蛇串疮4

张金枝，女，82岁，2023年11月23日初诊。

主诉：右侧眼周疼痛23天。
现病史：患者23天前无明显诱因出现右侧眼周疼痛，于当地医院就诊，诊断为“结膜炎”，给予抗炎治疗，未见明显好转。后眼周出现疱疹，于另一医院诊断为“带状疱疹”，行住院输液治疗，并给予抗病毒眼药水（具体名称不详）滴眼，经治疗患处疱疹逐渐愈合，但右侧面部及右眼周仍存在疼痛，右眼无法睁眼，伴流泪。诊见：患者表情痛苦，右侧眼周可见已结痂疱疹，右眼睑闭合。舌质红，苔黄厚，脉浮数。纳差，睡眠差，便秘。
中医诊断：带状疱疹（蛇串疮）
辨证：热毒侵袭，水火搏结
治则：清热解毒，升阳散火
治则：普济消毒饮加味 炒牛蒡子15g、桔梗10g、板蓝根15g、薄荷10g、升麻10g、连翘10g、玄参10g、竹叶柴胡10g、僵蚕10g、马勃10g、陈皮10g、酒黄芩10g、酒黄连6g、瓜蒌皮10g、瓜蒌子10g、红花5g、生甘草5g.６剂 用法：每日１剂，水煎服，一日三次，每次150ml。 治疗过程：2023年11月30日二诊：述服药后疼痛缓解，由持续性疼痛变为阵发性疼痛。但右眼仍不能睁眼，伴流泪。失眠，噩梦多，便秘。前方加密蒙花、谷精草、青葙子各10g，用法改为两日一剂，共3剂。2023年12月7日三诊：述服药后疼痛有些许缓解。右眼仍不能睁眼，伴流泪。失眠依旧。前方中瓜蒌皮、瓜蒌子改为15g，另加刺蒺藜15g，用法同前。2023年12月14日四诊：述服药后疼痛未见明显缓解。改用傅青主火丹神方：丝瓜络10g、玄参30g、竹叶柴胡10g、升麻10g、当归15g、酒黄芩10g、炒槐花20g、鳖甲15g、炮山甲粉3g、瓜蒌皮10g、三七粉10g、生甘草5g，3剂，用法同前。2023年12月21日五诊：述服药后疼痛明显缓解。前方炮山甲粉加至6g，瓜蒌皮加至15g，用法同前。
按:本案为高龄女性带状疱疹后遗神经痛，初诊以右侧眼周疼痛为主，疱疹虽经治疗渐愈，但疼痛持续，伴右眼不能睁眼、流泪、纳差、便秘、舌红苔黄厚、脉浮数。辨证属热毒内侵，火郁水结，治以清热解毒、升阳散火，方选普济消毒饮加减。方中酒黄芩、酒黄连、板蓝根、连翘、玄参清解热毒；升麻、柴胡、薄荷、僵蚕、牛蒡子、桔梗、马勃疏风散热、升阳散结；陈皮理气和中，防苦寒伤胃；瓜蒌皮、瓜蒌子、红花通腑活血；生甘草调和诸药。二诊时疼痛由持续转为阵发，但眼睑仍闭、流泪、寐差，加密蒙花、谷精草、青葙子清肝明目，并改为两日一剂，意在缓图。三诊疼痛略减，然眼目症状未除，加重瓜蒌皮、瓜蒌子以通腑泄热，加刺蒺藜平肝疏风。四诊疗效不显，转投傅青主火丹神方，以丝瓜络、玄参、柴胡、升麻、当归、黄芩、槐花、鳖甲、炮山甲、三七粉等大队凉血散瘀、通络止痛之品，重在通络破滞。五诊疼痛明显缓解，加重炮山甲、瓜蒌皮以增强通络散结之力。
纵观全程，初以普济消毒饮清解热毒，虽部分缓解但未根治，后转用火丹神方，重用通络破瘀、凉血散火之品，终收良效。提示带状疱疹后遗神经痛，尤其高龄患者，热毒虽去而瘀滞脉络未通，单用清热解毒往往力有不逮，须兼用虫类、活血、通络之品，方能入络搜剔，通则不痛。本案辨证思路灵活，随证变法，可为临床参考。