蛇串疮3

谢某，男，76岁。2013年3月12日初诊。

主诉：右上肢出现水疱伴疼痛2个多月。
现病史：患者于2012年12月25日出现右上肢簇状水疱，伴剧烈灼痛，疼痛呈阵发性加剧，每次疼痛持续约10 min，遂至当地医院就诊，诊断为"带状疱疹"。经抗病毒、营养神经及止痛治疗（具体方案不详），水疱逐渐干涸结痂脱落，但原皮损区域遗留暗褐色色素沉着，且疼痛未缓解，夜间痛甚，需口服普瑞巴林胶囊方可入睡。刻诊：右臂尺侧及腋前可见条索状暗褐色色素沉着；右侧前臂小肠经和心经循行处触痛明显，以阴郄、少海压痛为甚；右侧腋前触觉减退。舌淡红、苔黄中前部裂纹，脉弦。
中医诊断：蛇串疮。
辨证：阴血不足，风毒上攻。
治法：补益阴血，祛风解毒。
中药处方：血府逐瘀汤合牵正散加减。熟地黄30 g，当归15 g，生白芍15 g，川芎10 g，白附子3 g，僵蚕10 g，全蝎5 g，桑枝30 g，酸枣仁20 g，鸡血藤20 g，首乌藤30 g，钩藤30 g，石楠藤15 g，鳖甲10 g，土鳖虫5 g，柴胡10 g，桃仁5 g，生甘草10 g。共6剂，2日1剂，水煎服。1日3次，每次服150 ml药液。
针灸处方：双侧内关、右侧尺前穴，合谷、支沟、阳陵泉、太冲（均双侧）。毫针常规刺法，每10 min行针1次，平补平泻，留针30 min，每周治疗2次。 治疗过程：2013年3月26日二诊，患者述疼痛范围缩小至腋前及臂前，疼痛程度较前减轻，夜间仍有阵发性疼痛。二诊
中药处方：熟地黄20 g，当归15 g，生白芍15 g，川芎10 g，僵蚕10 g，桑枝30 g，酸枣仁20 g，鸡血藤20 g，首乌藤30 g，钩藤30 g，石楠藤15 g，鳖甲10 g，土鳖虫5 g，柴胡10 g，桃仁5 g，生甘草10 g，生地黄15 g，炮山甲5 g。共5剂，2日1剂，煎服法同前。针灸处方不做调整。
按：本案患者病为带状疱疹，是由水痘带状疱疹病毒引起的急性炎症性皮肤病，中医学称为“缠腰火龙”“缠腰火丹”等。隋代《诸病源候论》中记载：“甑带疮者，绕腰生，此亦风湿搏血气所生，状如甑带，因以为名，又云此疮绕腰匝，则杀人。”对于其病因病机的分析，又可见《疮疡经验全书》“火腰带毒”：“火腰带毒，受在心肝二经，热毒伤心流于膀胱不行，壅在皮肤，此是风毒也。”带状疱疹其主要特点为簇集水泡，沿一侧周围神经作群集带状分布，伴有明显神经痛。患者右侧前臂心经循行处触痛明显，以阴郄、少海压痛为甚，判断患者带状疱疹累及为颈8神经根，该神经在体表分布从后侧背部沿上肢内侧，即小肠经和心经在上肢分布范围。
本案患者年逾古稀，气血渐亏，阴血易损。阴血不足，肌肤失于濡养，正气亏虚，无力抵御外邪，风毒之邪乘虚而入，侵袭肌肤，蕴结于经络，发为疱疹；风毒走窜，阻滞经络气血运行，不通则痛，故疼痛剧烈且呈阵发性；舌淡红、苔黄中前部裂纹，为阴血不足、虚热内生之象，脉弦主肝病，亦与风邪致病相关，综合判断，辨证为阴血不足，风毒上攻较为恰当。
本案病位主要在手太阳、少阴二经。双侧内关为手厥阴心包经之络穴，别走手少阳三焦经，且通阴维脉，具有宁心安神、理气止痛、和胃降逆等功效，可调节全身气血运行，缓解疼痛；右侧尺前穴位于病变局部，能疏通局部经络气血，起到活血止痛、散结消肿的作用，局部取穴与远端取穴相结合，共奏疏通经络、调和气血之功。合谷为大肠经原穴，属阳主表，有清走衰，宣泄气中之热，升清降浊，疏风散表，宣通气血之功；太冲为肝经原穴，可平肝息风、清利湿热、通络止痛；阳陵泉为八脉交会穴之筋会，与太冲配合，意在远端取穴，尤其是取四肢肘、膝关节以下的经穴，以疏通经络气血，治疗带状疱疹引起的右上肢疼痛。
血府逐瘀汤方中所选多为活血化瘀、行气止痛之药，患者目前为手少阴心经及其表里经共患病，心主血脉，经络不通则痛，故选用活血化瘀之法。方中合用牵正散及其部分搜风的虫类药物，旨在用虫类药善于搜风特性，缓解患者经络处剧烈且不定期发作的疼痛。二诊时中药处方在一诊基础上进行调整。将熟地黄用量由 30g 减为20g，减少滋腻之性，避免阻碍脾胃运化；加入生地黄 15g，与生白芍、当归等配伍，增强滋阴养血、凉血清热之力；增加炮山甲 5g，其性善走窜，能活血通经、消肿溃坚，加强活血化瘀、通络止痛的功效，以适应患者病情变化，进一步巩固疗效 。二诊时患者已诉疼痛范围减小，疼痛次数及程度减轻，证明针灸处方对症有效，遂治疗如前。