蛇串疮2

赵某，女，65岁。2013年3月23日初诊。

主诉：左侧胸、背、脐出现水疱伴疼痛瘙痒1个多月。
现病史：患者于2013年2月中旬无明显诱因出现左侧胸、背、脐大面积簇状水疱，伴有持续性烧灼样刺痛，外院确诊为"带状疱疹"，口服阿昔洛韦片，局部皮损较前改善，皮损局部仍留有后遗神经痛，遂至我院针灸科诊治。刻下症见：左侧胸、背、脐呈片状红色，皮损区域已结痂，背侧皮损区域呈烧灼样疼痛，腹侧皮损区域呈针刺样持续性疼痛，白天疼痛甚，伴瘙痒。自发病以来，患者神清，精神稍差，睡眠欠佳，入睡困难，多梦易醒，纳差厌油，手足冰冷，口干口苦，大便难，小便黄。舌边红苔略黄腻，脉中取滑，尺脉重按无力。
中医诊断：蛇串疮。
辨证：肝胆湿热，瘀血阻滞。
治法：清肝利胆，行气活血。
中药处方：柴胡桂枝汤合瓜蒌红花汤加减。南沙参30 g，柴胡10 g，法半夏10 g，黄芩10 g，桂枝10 g，川芎10 g，鸡血藤30 g，首乌藤30 g，瓜蒌皮15 g，瓜蒌子15 g，红花5 g，延胡索20 g，甘草3 g。共3剂。2日1剂，水煎服，1日3次，每次服150 ml药液。
针灸处方：局部皮损处。用三棱针，于患者皮损处局部放血。
治疗经过：2013年3月30日二诊时，患者局部皮损已结痂，疼痛瘙痒程度稍减轻，喜按，夜痛明显，口苦，睡眠较前稍好转，大便干燥，3～4日1次，舌边无苔，舌苔白腻水滑。辨证为气滞血瘀，风痰阻络。改用血府逐瘀汤合牵正散加减以活血化瘀，祛风止痛。并用梅花针叩刺皮损局部。2013年4月6日三诊时，患者述疼痛较前大为减轻，寐差，夜间睡眠时间为1h左右，左腹部针刺样疼痛减轻，瘙痒感较前缓解，舌边红，苔水滑，脉略弦细。予血府逐瘀汤加酸枣仁以活血化瘀，宁心安神。
按：本案患者罹患带状疱疹1个多月，前期经西医抗病毒治疗后局部皮损已痊愈，但遗留神经痛症状，呈持续性发作。现病灶以左侧胸、背、脐周为主为足少阳胆经及足太阳膀胱经在胸背部循行之处。以皮损区域持续性烧灼样刺痛为主要临床特征，除此之外，患者还伴有口苦、口干等症状，依据《伤寒论》第96条所述：“伤寒五六日中风，往来寒热，胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕……小柴胡汤主之。”第263条所述：“少阳之为病，口苦、咽干、目眩也。”可知以上诸症均符合少阳经病表现；患者有四肢冰冷及左侧背部膀胱经循行部位皮损处疼痛，此为阳气不足，外邪侵犯足太阳膀胱经。舌脉诊见：舌边红苔略黄腻，脉中取滑，尺脉重按无力，此为湿热内蕴肝胆，复感外邪，阳气不足所致。基于经络循行及《伤寒论》六经理论体系，本病病位主要涉及足少阳胆经和足太阳膀胱经，六经辨证为少阳病，因患者左侧腹部皮损区域持续刺痛，是由气滞血瘀所致，故在柴胡桂枝汤的基础上合瓜蒌红花汤加减。蛇串疮多为机体功能减退时，湿热火毒蕴结于肌肤腠理，疏泄不及所致，证属本虚标实，又以标实为主，实则泻之，故以针刺患处局部放血泻热治疗为主，针刺不仅可以刺激经气输注于体表的腧穴，还可以刺激穴位所在经络，起到理气止痛，通经活络的作用，故此疗法被广泛运用于带状疱疹后遗神经痛的治疗中，对疼痛的缓解起到立竿见影的效果。
患者初诊时舌边红、苔黄腻，脉滑，口干口苦，小便黄，此系肝胆湿热内蕴。湿热毒邪循胆经、肝经外溢肌肤，发为疱疹；热灼络脉，血瘀气滞，故见持续性灼痛、刺痛。《医宗金鉴》言：“疱疹色赤，痛如火燎，属肝胆风火。”针刺局部放血，可泻经络瘀热，符合《素问·调经论》“血实宜决之”之旨。二诊时皮损部位疼痛夜甚、喜按，舌苔白腻水滑，提示湿热渐退而以气滞血瘀为主。足太阳膀胱经为“诸阳之属”，瘀血阻滞太阳经气，卫阳不得宣通，故手足冰冷、夜痛加重。《临证指南医案》云：“久痛入络，瘀血必结。”梅花针叩刺皮损局部，可通调太阳经气，活血化瘀。三诊时舌边红、苔水滑，脉弦细，寐差，乃湿热伤阴，血瘀未净，兼心肾不交之象。瘀热扰心则失眠多梦；阴亏则尺脉重按无力。血府逐瘀汤加酸枣仁，既能活血通络，又可养心安神，暗合“心主血脉”之经义。
本案病机以肝胆湿热蕴结经络为标，气血瘀滞、阴阳失调为本，涉及少阳、太阳等多经。治疗中针药并用，紧扣经络病机，先泻实后调虚，可为针灸治疗带状疱疹后遗神经痛提供经典思路。