蛇串疮1

张某，男，37岁。2013年3月9日初诊。

主诉：左侧胸胁肋及肩胛部疱疹伴烧灼样跳痛1周。
现病史：1周前患者劳累后出现左侧胸胁部、肩胛部散在疱疹，呈簇状，未连接成片，并伴局部阵痛、跳痛、烧灼样疼痛，夜晚加重。自行到药房购买阿昔洛韦乳膏涂擦，效果不佳，遂来诊。现症见：左侧胸胁部、肩胛部簇状疱疹，色红，部分已破溃，局部阵发性烧灼样跳痛，夜晚时加重，痛甚致无法入眠，时有干咳。自发病以来，患者神清，精神差，大便干，小便黄。舌尖红，脉沉细。
中医诊断：蛇串疮。
辨证：肝胆湿热证。
治法：清热利湿，疏肝利胆。
中药处方：普济消毒饮合瓜蒌红花汤加减。薄荷10 g，桔梗10 g，牛蒡子 10 g，黄芩10 g，黄连5 g，马勃 10 g，板蓝根 15 g，连翘15 g，玄参 15 g，僵蚕10 g，柴胡10 g，升麻10 g，丹皮10 g，甘草6 g，首乌藤30 g，瓜蒌皮15 g，瓜蒌子15 g，红花5 g。共3剂，1日1剂，水煎服，1日3次，每次服150 ml药液。
针灸处方：双侧支沟、阳陵泉。采用φ0.30×40 mm毫针，针刺双侧支沟穴、阳陵泉穴，针刺得气后，行提插、捻转泻法，留针30 min，嘱患者隔日1次行针刺治疗。
治疗经过：2013年3月17日二诊时，患者述针刺治疗后疼痛程度减轻，疼痛范围缩小至皮损处，局部出现瘙痒，睡眠情况较前好转，稍有便溏。继续行针刺治疗，仍采用φ0.30×40 mm毫针，针刺双侧支沟穴、阳陵泉穴，本次治疗得气后行平补平泻手法。前方去红花、瓜蒌皮、瓜蒌子，共3剂，煎服法同前。1周后患者未至，致电问询，患者诉疱疹已愈，无疼痛瘙痒等不适。
按：中医学称带状疱疹为“缠腰火丹”“蛇串疮”“蜘蛛疮”等，多因肝经火盛，肝郁化火，脾失健运，湿浊内停，湿热搏结、外感毒邪蕴于腠理、闭阻肌肤而发。本案患者为壮年男性，病证易随体质而火化，疱疹发病部位在左侧胸胁部、肩胛部，根据经络循行，肝经“上贯膈，布胁肋，循喉咙之后”，胆经“循胁里，出气街”“从缺盆下腋，循胸，过季胁，下合髀厌中”。足少阳胆经“是动病”为“心胁痛不能转侧”，足厥阴、足少阳胆经“所生病”分别为“胸满，逆”“缺盆中肿痛、腋下肿……胸胁肋髀……皆痛”，患者左侧胸胁部、肩胛部散在疱疹伴疼痛，根据经络病机定位，本病病位主要在足厥阴肝经、足少阳胆经。患者局部出现烧灼之感和阵痛、跳痛诸症，病机皆为气郁化火，疱疹色红伴破溃为火毒迫于肌表，大便干、小便黄为肝火内蕴疏泄失常，木火刑金消耗津液可表现为干咳。根据舌体与病部对应关系，舌尖红对应偏上位置；脉沉细一般提示三阴虚寒证，但结合患者气郁化火病机，此处之沉细应是患者郁闭较重，气血被邪气遏制在身体内层的表现。综合上述判断，综合考虑为肝胆湿热证。
针灸治疗方面，手足少阳经同气相求，在根结理论中，少阳主人体枢病，厥阴与少阳相表里，结合六经辨证，少阳为厥阴生发之气，故杨老针刺时，选择少阳经的支沟穴、阳陵泉穴。支沟穴为少阳脉气行于两骨间沟渠，其气迅疾，清利少阳三焦，为“飞虎穴”，属手少阳三焦经五输穴中的经穴，三焦五行属火，支沟穴五行亦属火，根据本经本穴补泻手法，支沟穴采用泻法，可清利少阳之热；阳陵泉为足少阳胆经五输穴中的合穴，胆腑之下合穴，针刺阳陵泉泻法，可达清泻肝胆火热之邪的作用。
方药治疗方面，本案治以普济消毒饮清热解毒为要，此方源自李杲《东垣试效方》，原治大头瘟热毒壅盛之候，其症见"头面肿盛、咽喉不利"等气分热炽之象，但其病机本质是火热证，与本病病机相合，异病同治。结合患者病情特点，去温燥之橘红以防助火，芩连苦寒直折火热，加入丹皮清肝凉血、活血散淤，升麻、柴胡疏利发散，薄荷、牛蒡子、连翘轻清上达，寓"火郁发之"意，辅以首乌藤安神助眠。瓜蒌红花汤中瓜蒌清肺利气、红花活血通络，合奏佐金平木、通络止痛之效。针药并施之法，既借针刺调畅经气，又凭汤剂清解热毒，内外合治故能速效——疼痛锐减而疱疹渐消，正应《医学纲目》"治病必求其本，本于阴阳"之旨。