痹证2

江某某，女，53岁，2024年1月18日初诊。

主诉：指关节痛1月余。
现病史：患者于一个多月前无明显诱因出现指关节痛，疼痛以胀痛为主，夜间尤甚；白天指关节虽不甚疼痛，但僵硬明显。同时伴有下肢发胀感，每日下午明显。患者自2023年6月开始便停经至今，平素性情急躁，血压有时偏高。饮食正常，大小便尚可，失眠。诊见：患者神色正常，意识清楚。舌质红，舌体中部可见竖状裂纹，苔薄白；脉滑数。
中医诊断：痹证
辨证：风湿热痹
治则：清热通络，祛风除湿
治则：当归拈痛汤合二仙汤加味 淫羊藿20g、仙茅20g、当归10g、巴戟天20g、盐黄柏10g、知母10g、炒白术10g、党参10g、苦参10g、升麻10g、粉葛20g、炒苍术10g、防风10g、泽泻10g、猪苓10g、生甘草5g、黄芩10g、茵陈10g、羌活10g、桑枝30g、海桐皮10g。3剂，用法：两日一剂，水煎服，一日三次，每次150ml。
治疗经过：2024年1月25日二诊：患者述服药后指关节疼痛明显缓解，下肢胀感尚在。在前方基础上加入薏苡仁、怀牛膝、川牛膝各30g，续服3剂，用法同前。
按：本案患者为53岁女性，主诉指关节胀痛1月余，夜间尤甚，白天僵硬明显，伴下肢发胀（下午加重）。已停经半年，平素性情急躁，血压偏高，失眠。舌质红、中部竖状裂纹、苔薄白，脉滑数。诊断为痹证，辨证为风湿热痹，治以清热通络、祛风除湿，方选当归拈痛汤合二仙汤加味。二诊疼痛显著缓解，下肢胀感仍在，加薏苡仁、怀牛膝、川牛膝。患者年过七七，冲任渐虚，肝肾不足，天癸竭而阴阳失调，故停经。肾阴虚则生内热，肝阳偏亢则性情急躁、血压偏高。内热与湿浊相合，流注关节、经络，则关节胀痛、僵硬；湿热下注，则下肢发胀、午后阳盛而加重。舌红、裂纹为阴伤津亏，脉滑数为湿热内蕴。本病为本虚标实（肝肾阴虚为本，湿热痹阻为标），治当清热利湿、通络止痛，兼调冲任、养阴血。初诊方以当归拈痛汤合二仙汤加味。当归拈痛汤（羌活、防风、升麻、葛根、苍术、白术、苦参、黄芩、知母、茵陈、泽泻、猪苓、当归、党参、甘草）出自《医学启源》，功能清热利湿、祛风通络、健脾益气，尤宜于湿热痹证、脚气、疮疡等。方中羌活、防风、升麻、葛根祛风胜湿、升阳散火；苍术、白术、苦参、黄芩、茵陈、泽泻、猪苓清热燥湿、利水渗湿；知母、当归滋阴养血；党参、甘草益气和中。合二仙汤（仙茅、淫羊藿、巴戟天、当归、黄柏、知母）温补肾阳、滋阴泻火，以调冲任、平阴阳。加桑枝、海桐皮增强祛风通络、舒筋止痛之力。全方兼顾湿热痹阻与冲任失调，祛邪不伤正，补虚不助湿。二诊关节痛大减，下肢仍胀，提示湿热未尽、湿性下趋，故加薏苡仁清热利湿、舒筋除痹，怀牛膝、川牛膝补肝肾、强筋骨、引药下行、利水消肿。三药同用，增强下行利湿之力。
本案心得：① 围绝经期妇女痹证，常为肝肾不足、湿热内蕴之虚实夹杂证，单纯祛风利湿易伤阴，单纯滋补易助湿，当归拈痛汤合二仙汤为对证之选。② 关节胀痛、午后下肢胀甚，为湿热特征，可参用当归拈痛汤法。③ 舌有裂纹虽为阴伤，但脉滑数、苔薄白，提示湿热仍为主，养阴不宜过腻，方中知母、当归已寓此意。④ 二诊加牛膝、薏苡仁，既利湿又引药下行，是提高下肢症状疗效的关键。本案因方证相应，取效迅捷，可供临证借鉴。