痹证1

王某，女，62岁。2022 年 10 月28日初诊。

主诉：左侧髋部反复疼痛3个月余，加重2周。
现病史：3个多月前患者因摔倒后出现左腿疼痛不能行走，伴左腿局部瘀青，腰部酸痛不适，休息后上述症状缓解，未予就医。2个多月前因淋雨后左髋部疼痛加重，严重时不能行走，遂于当地医院就诊，查腰椎及左髋关节MRI示：腰椎退行性病变，L3~S1椎间盘膨出，L4~S1双侧椎间孔稍变窄。L3~L5棘突间隙稍变窄，相邻肌间隙内渗出，撞击综合征待排。左髋关节退行性改变并关节腔少量积液。诊断为“髋关节滑膜炎”，并予以相应口服药物及膏药贴敷治疗（具体药物不详），经治疗后腰痛减轻，左髋部疼痛缓解不明显，仍反复发作。2周前患者受凉后出现左髋关节疼痛加重，伴左脚跛行。现症见：左髋部疼痛，伴腰骶部酸痛，直立行走时左腿髋关节疼痛加重，睡觉时可蜷缩右侧卧或仰卧但不能左侧卧，诸症状于每日下午及久坐后疼痛加重，并伴有畏寒肢冷。患者自发病以来，精神一般，纳可，眠差，小便调，大便稀溏。舌暗、苔白，脉沉迟涩。
中医诊断：痹证。
辨证：寒凝血瘀证。
治则：散寒祛瘀，活血止痛。
针灸处方：①直刺双侧秩边、白环俞、会阳、下髎、腰阳关、肾俞、腰夹脊、三阴交、后溪和股骨大转子附近压痛点（即阿是穴），平补平泻，得气后不行手法，留针30min。②用直径5 cm艾条股骨大转子附近压痛点，每处灸10～15 min至疼痛减轻或消失，每次灸50min左右，一周为一疗程，一周灸三次。
治疗经过：2022年11月7日二诊时，患者述治疗后感髋关节痛明显缓解，下肢活动范围变大，但隔日疼痛较前稍有反复，治疗同前。2022年11月15日三诊，患者左髋部疼痛总体缓解，患腿仍然有无力感，治疗同前。3个疗程治疗后，患者左髋部疼痛及腰部酸痛基本消失，行走恢复正常，睡眠改善。
按：本案患者的病理特点与痹证"渐进性发展、反复性发作"特征相契合，其中寒邪凝滞、瘀血阻络为关键病理环节。《素问·痹论》曰：“风寒湿三气杂至，合而为痹也。”本案患者年龄较大，正气已虚，肝肾不足，又有受寒及外伤史，导致血瘀寒凝，经络痹阻，气血流通不畅，不通则痛。患者疼痛部位集中于髋关节区域。髋部乃足少阳胆经与足太阳膀胱经循行所过之要地。环跳穴（足少阳） 居髋关节外侧，为治疗髋部痹痛之要穴；秩边、承扶穴（足太阳） 则位于臀部，其深部亦关联髋关节。此二经共同维系髋部气血运行。寒凝血瘀痹阻于此二经，正是髋部疼痛的经络病机关键。故治疗以温阳散寒、活血化瘀为原则，以足太阳与足少阳经为主，针刺联合大艾条重灸疏通局部经络，因艾灸能够祛瘀散寒，补助正气，从而缓解疼痛。
髋关节部位，古称“髀关”，属“八虚”之一。《灵枢·邪客》云：“人有八虚……以候五脏……肺心有邪，其气留于两肘；肝有邪，其气留于两腋；脾有邪，其气留于两髀；肾有邪，其气留于两腘。”八虚乃关节屈曲之处，气血相对薄弱，邪气易客，且易耗伤气血。本案患者为老年女性，脏腑气血亏耗日久，四肢百骸失于濡养，本已虚弱。作为“八虚”之一的髋关节（髀关），其正气亏虚之象尤为凸显，故极易成为寒邪侵袭、瘀血停滞的“靶点”，导致局部经络严重痹阻，疼痛缠绵，此即本案患者髋部疼痛反复发作、迁延难愈的病理基础。
基于上述病机，本案采用针刺联合大艾条重灸之法。针刺主要选取足少阳、足太阳经相关穴位（如环跳、秩边、居髎、承扶等），旨在疏通局部经络气血，化瘀止痛，调和全身气机。大艾条重灸作用于髋部相关穴位及压痛点。艾灸性温热，力透经筋，“寒者热之”，能深入驱散凝滞于髋部经络之寒邪。同时能温补阳气，强壮气血，尤其针对老年正气亏虚及“八虚”部位气血不足之根本。此外，使用直径5cm以上的大艾条施以重灸，灸量充足，热力深透，更能发挥其温通、散寒、补虚的综合效能，有效作用于深层的经络痹阻。在施灸过程中密切观察骨缝周边压痛点的改善以及灸感（如温热感扩散、透达深部）的变化，作为判断邪气消散、经络渐通、正气来复的依据。
综上，本案治疗以针刺疏通经络为基础，更着重运用大艾条重灸于髋部（足少阳、太阳经所过之“八虚”要地），集温阳散寒、活血化瘀、扶正固本之力于一体，标本兼治，共奏缓解疼痛、改善功能之效。