腰痛1

释某，女，49岁，2013年8月24日初诊。

主诉：腰痛10余年，加重1周。
现病史：10余年前患者无明显诱因出现腰痛，晨起尤甚，按之则舒，曾自行贴敷膏药等治疗，效果不佳。近1周来腰痛加重，遂来就诊。刻下症见：腰痛，晨起明显，遇劳加重，休息缓解，喜按，伴双下肢肿胀。已绝经6年，时觉下腹冷，眠浅，入睡困难，情绪低落，纳可，小便正常，大便略稀。舌淡苔薄，脉沉弦。
中医诊断：腰痛。
辨证：肝肾亏虚，气滞湿阻。
治法：补益肝肾、行气化湿。
中药处方：逍遥散合二仙汤加减。当归10 g，白芍10 g，柴胡10 g，茯苓10 g，炒白术10 g，薄荷5 g，巴戟天10 g，淫羊藿30 g，杜仲30 g，续断30 g，合欢皮20 g，首乌藤30 g，仙茅10 g，甘草3 g，小茴香10 g，乌药10 g。共3剂，2日1剂。1日3次，每次服150 ml药液。
治疗经过：2013年8月31日复诊，患者述下腹冷感明显好转，腰痛有改善，下肢肿胀缓解，失眠较前改善，大便溏，偶伴大便时腹痛，无泛酸、打嗝，偶有背部疼痛。舌尖红苔薄，左关脉弦，右关脉弱。处方为天台乌药散合理中汤加减：香附15 g ，陈皮10 g ，紫苏梗10 g，乌药10 g，高良姜10 g，巴戟天10 g，续断20 g，杜仲20 g，小茴香10 g，甘草6 g，干姜10 g，炒白术10 g，茯苓10 g。煎服法同前。2013年9月7日三诊，患者述腰痛轻微，劳则加重，大便溏，偶干，偶有入睡困难。处方为逍遥散合二仙汤加减。当归10 g，白芍10 g，柴胡10 g，茯苓15 g，炒白术15 g，薄荷5 g，巴戟天10 g，淫羊藿20 g，杜仲30 g，续断20 g，合欢皮15 g，首乌藤30 g，仙茅10 g，甘草5 g，小茴香10 g，乌药10 g。煎服法同前。半个月后随访，患者腰痛症状已缓解。
按：腰痛是临床常见的一种疾病，其论述古已有之，《素问·脉要精微论》云：“腰者，肾之府，转摇不能，肾将惫矣。”《诸病源候论》提出：“肾经虚损，风冷乘之，故腰痛也。”《景岳全书》提道：“凡悠悠戚戚，屡发不已者，肾之虚也……劳动即痛者，肝肾衰也。”《诸病源候论》认为：“凡腰痛病有五：一曰少阴，少阴肾也……二曰风痹，风寒著腰，是以痛。三曰肾虚，役用伤肾，是以痛……”腰为肾之府，又为冲脉、任脉、督脉、带脉之要会，诸经皆贯于脊而络于腰，故肾病则腰痛。本案患者腰痛晨起甚，劳累加重、休息缓解，喜按，伴双下肢肿胀，考虑肝肾亏虚。又由该患者为女性，且已绝经6年，女子以肝为先天，患者正处于七七之年–“任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭……”且自觉下腹冷，眠浅，入睡困难，情绪低落，大便略稀；结合患者舌淡苔薄、脉沉弦的舌脉象，当辨证为肝肾亏虚、气滞湿阻证。按经络病机定位，本病病位主要在足太阳膀胱经及带脉；予以逍遥散合二仙汤加减。逍遥散以柴胡为君药，味苦性平、入肝、胆、心包经，轻清升散，疏肝解郁；当归味甘性温，白芍味苦性平，两者入心、肝经，共为臣药以养血和血、柔肝缓急，与君药合用补肝体而助肝用；白术和茯苓为佐药，入脾经，健脾除湿；同时佐薄荷以疏郁透热。肾藏精，主骨生髓，腰为肾之府，肾精充足则腰脊有力。二仙汤中淫羊藿、仙茅、巴戟天辛甘温，归肝肾经，温肾阳、补肝肾、强腰脊；杜仲、续断性温，入肝肾经，增强补肝肾、强筋骨之功效。患者又见小腹虚寒而冷，加用乌药、小茴香，乌药性辛温，归肺、脾、肾、膀胱经，小茴香味辛性温，归肝、肾、脾、胃经，两者合用，以达行气止痛，温肾散寒之效。患者情绪低落，眠差，加用合欢皮、首乌藤入心脾两经，疏肝健脾，解郁安神。甘草味甘性平，入心、脾两经，有调和诸药之功。诸药合用，以达补肝肾、强筋骨、健腰脊、行气化湿、安神助眠之效，3剂之后，患者症状悉数减轻，收效明显。复诊时患者大便溏，偶伴大便时腹痛，偶有背部疼痛。舌尖红苔薄，左关脉弦，右关脉弱，辨证为肝脾两虚、气滞寒凝，予以天台乌药散合理中汤加减，温通肝脾，理中行气化湿。乌药气温味辛，入肺、脾经，为君药，有行气疏肝，散寒止痛之效；小茴香气温味辛，入肝、肺经，陈皮味辛，温，入肝、心、肺经，两者共为臣药，加香附味甘性温，入脾、肝经，紫苏梗入肺、脾经，共助乌药行气止痛，温散寒凝之效；巴戟天、续断、杜仲性温，归肝肾经，达温肾阳、补肝肾、强腰脊之功效。干姜味辛大热，入胃、脾、肝、肺经，有温中散寒之效；高良姜大温，归脾、胃经，助干姜之力；白术和茯苓为佐药，入脾经，健脾除湿； 甘草补中缓急，调和诸药。诸药合用，以达温补肝脾、行气止痛之效。三诊患者仅有轻微腰痛，劳则加重，大便溏，偶干，偶有入睡困难，辨证为肝肾亏虚，处方以初诊方剂为主，随症调整药味剂量。后随诊，患者症状基本痊愈。