肩痹案

周某某，女，52岁，2012年10月14日初诊。

主诉：右肩部疼痛5+月，加重2周。
现病史：患者素有肩部疼痛史，于4月前抱小孩后出现右侧肩部疼痛，可以忍受，无放射性疼痛，无上肢麻木。休息后有所缓解，但反复发作，患者未加重视。患者于2周前抱小孩后右侧肩部疼痛，持续胀痛，夜晚疼痛难以入眠，阴雨天加重，出现肩部活动障碍，遂来我处治疗。经检查，患者右臂前举及后伸功能受限。舌淡，苔白微腻，脉沉无力。
中医诊断：肩痹。
辨证：寒湿阻络证。
治法：祛风散寒，舒筋活络止痛
中药处方：黄芪桂枝五物汤加减。黄芪30g，桂枝12g，白芍30g，大枣10g 炙甘草10g，丹参10g，细辛8g，羌活10g，川芎10g，白术15g，伸筋草10g，薏苡仁10g，鸡血藤15g，甘草6g，当归10g，乌梢蛇20g。共3剂，1日1剂，水煎服。1日3次，每次服150 ml药液。
针灸处方：直刺患侧肩腧、肩贞、臂臑，双侧偏历、支正、列缺、外关。平补平泻，得气后不行手法，留针30min。隔日1次，1周为1疗程。 治疗经过:2012年10月29日二诊，患者肩部疼痛明显减轻，肩关节运动功能明显改善，仍畏寒。中药处方为黄芪30g，桂枝12g，白芍30g，大枣10g，炙甘草10g，丹参10g，细辛8g，羌活10g，川芎10g，白术15g，郁金10g，薏苡仁10g，当归10g，淫羊藿15g，共3剂，1日1剂，煎服法同前。
针灸处方：直刺患侧肩腧、肩贞、臂臑，双侧偏历、曲池、列缺、外关。平补平泻，得气后不行手法，留针30min。后续微信随访，患者一般情况可，已痊愈。
按：杨老分析本案，病机关键在于手三阳经（手阳明大肠经、手少阳三焦经、手太阳小肠经）与手太阴肺经功能失调，兼及足太阴脾经。患者劳力伤气，脾虚失运，气血生化乏源，筋肉失养，是为病本；卫外不固，风寒湿邪乘虚侵袭，痹阻于肩部手三阳经及手太阴肺经循行之处。手三阳经主司肩臂运动，手太阴经行于肩前。寒湿之邪痹阻手三阳及手太阴经，气血运行不畅，不通则痛；病久入络，瘀血内生，加重经络阻滞。其中，脾虚气血不足、卫外不固为发病之基，风寒湿邪外袭、痹阻肩部诸经为致病之标，络脉瘀滞则为疼痛迁延、活动受限的关键病理环节。
治法紧扣此经络病机，以益气健脾固其本、祛风散寒除湿通其经、活血舒筋活络通其络为要。取《金匮要略》黄芪桂枝五物汤化裁组方：以黄芪大补脾肺之气，实卫固表为君；桂枝温通一身之阳，尤擅通达肩臂手三阳经为臣。白芍、炙甘草、大枣酸甘化阴，养血柔筋，缓急止痛；白术健脾燥湿；羌活、细辛辛温发散，祛风散寒除湿，专攻肩臂痹痛；川芎、当归、丹参、鸡血藤养血活血，化瘀通络；薏苡仁渗湿舒筋；乌梢蛇搜风剔络，善除久痹络中之邪。尤为关键者，针刺肩腧、肩贞、臂臑等局部穴位（属手三阳经），直达病所，活血祛瘀；取络穴偏历（手阳明）、支正（手太阳）、列缺（手太阴）及八脉交会穴外关（通阳维脉），功擅通经活络、疏导经气、祛湿散寒，从远部调治相关经络气血，针药并用，标本兼治，使气旺邪除、经通络畅、筋舒痛止。
患者二诊肩痛减、功能改善，乃气复阳通、经络渐畅之征。然仍畏寒，提示阳气未充，寒邪未尽。遂去伸筋草、鸡血藤，加淫羊藿温补肾阳，以助诸阳经之气（温煦手三阳）；易薏苡仁为郁金，增强行气活血解郁之力。针刺手阳明合穴曲池，增强疏通阳明经气、调和气血之功。此调整紧扣病机，在首诊攻补兼施基础上，侧重温阳助运、行气通络，以竟全功。
此治法深得《内经》“正气存内，邪不可干”、“疏其血气，令其调达”之精髓，亦契合《伤寒论》“观其脉证，知犯何逆，随证治之”之法则。通过健脾益气以固本，祛风散寒除湿以通经，活血化瘀舒筋以活络，并精准作用于肩部手三阳、手太阴及络脉，最终恢复肩部气血调和、经络通利之态而奏效。