骨痹

杨某，男，53岁。2021年3月19日初诊。

主诉：右膝关节疼痛2周，加重3日。
现病史：患者2周前无明显诱因出现右膝关节处疼痛，表现为行走时右膝关节呈间断性酸胀痛，且遇劳累或天气变化时加剧。无发热、畏寒，无乏力、盗汗和头晕、头痛等不适。患者自行购买膏药贴敷（具体不详），症状无明显改善，遂来就诊。刻下症见：舌质淡，苔薄白。脉弦紧。查体：右膝关节内侧阴陵泉附近沿足太阴脾经循行2寸范围内有压痛，按之痛甚，局部无肿胀。患者自述既往无外伤史及手术史。
中医诊断：骨痹。
辨证：风寒湿痹证。
治法：通经活络，补气活血。
针灸处方：隐白、三阴交、血海、阴陵泉、梁丘（均右侧）。上述穴位直刺入，得气后施行捻转补法，留针30 min，每日针刺1次，7日为1疗程。
治疗经过：2021年3月20日二诊，患者即感疼痛较前缓解；2021年3月22日三诊后，日常活动基本正常，但劳累后仍偶见疼痛。经7次治疗后，患者自觉上述症状较前缓解明显，遂停止治疗。嘱患者避风寒，勤保暖，切勿过度劳累，并适度锻炼。治疗后3个月随访，患者右膝关节痛未再复发。
按：结合本案患者病史，初步诊断为膝骨关节炎。膝骨关节炎归属于中医学“骨痹”的范畴，《素问· 痹论》记载了骨痹的病因、病机和分类：“风寒湿三气杂至，合而为痹也。其风气胜者为行痹，寒气胜者为痛痹，湿气胜者为着痹也。”即风、寒、湿邪极易合而致痹，又因患者的体质各不相同，且风、寒、湿邪在致病过程中各有偏盛，骨痹又可分为不同的类型。若素体阳虚，病情反复，损伤阳气，可见寒痹、虚痹。若素体阳气偏盛，内有蓄热，风寒湿邪侵入人体后可从阳化热；或风寒湿痹经久不愈，亦可蕴而化热；也可直接感受风湿热邪。此外，外伤、劳损致经脉气血运行不畅，瘀血内停，亦可致痹证。而本案患者主要病机则是邪气阻痹经络、气血运行不畅，其关键在于“痹而不通”。“不通”即言经脉气血为邪气所扰，运行不利，甚则闭阻不通，不通则痛。《景岳全书》云：“盖痹者，闭也。以血气为邪所闭，不得通行而病也。”《素问·五藏生成》曰：“足受血而能步，掌受血而能握，指受血而能摄。”这说明筋骨受到气血的濡养，产生步、握、摄等肢体功能，若年久气血亏虚，经脉气血不行，肌肉关节则失于濡养，不荣则痛，同时损伤关节结构，出现退行性改变。膝骨关节炎多发于中老年人群，高龄者气血不足、肝肾亏虚，易受外邪侵袭，留滞经络关节，气血运行不畅，病久痰瘀互结，形成骨痹，故治疗贵在疏通经络以活气血。
本案患者为中年男性，根据病史结合舌脉，应辨为风寒湿痹证；综合查体并按经络辨证，当定位于足太阴脾经，故本病病机为外感风寒湿邪致足太阴脾经经脉闭阻，不通则痛；治宜通经活络。又根据“经脉所过，主治所及”的原则，选隐白、三阴交、血海、阴陵泉等穴位治之。患者素体气虚血弱，气血运行迟滞，加之外感风寒湿痹阻经脉，气血更不通则发为痛。故针刺上述诸穴并施以捻转手法之补法，疏通足太阴脾经，补气活血，使经脉畅而气血足，从而缓解膝关节疼痛，改善关节功能。