头痛2

曾某，女，33岁。2023年11月4日初诊。

主诉：反复头痛1个月，加重1周。
现病史：患者1个月前因压力过大出现自发头痛，以头部双颞侧为甚，口服止痛药后稍缓解，但仍反复发作。1周前因工作压力过大，头痛加重，仍以头部双颞侧为甚，疼痛为持续性刺痛，休息后疼痛不缓解，伴失眠多梦、易醒。纳可，二便正常。舌稍胖，边有齿痕，苔白，根部稍厚腻。脉弦细。查体:按压患者头部诸穴位，发现双侧悬厘穴，双侧风池穴，双侧太阳穴出现压痛。
中医诊断：头痛。
辨证：少阳枢机不利证。
治法：疏泄少阳，通经止痛。
针灸处方：双侧悬厘穴，双侧风池穴，双侧太阳穴。采用直径5 cm大艾条定穴悬灸15-25 min待痛缓后续灸其余穴位；头痛反复则用实按灸法隔20层草纸压灸，取用直径5厘米的燃烧艾条，将其燃烧端（首端）轻按于草纸上；数秒后迅速转换至艾条尾端，并适当力度按压，以透骨除寒；灸后全头推拿5 min。
治疗经过：首诊时，艾灸双侧悬厘穴各25 min，患者述头痛缓解三分（治疗前疼痛计10分）。2023年11月11日二诊，治疗同前，灸后推拿5 min，头痛较前缓解。2023年11月18日三诊，患者因受凉后头痛加重，改灸双风池、悬厘穴各10 min，治疗后头痛缓解。2023年11月25日四诊，按揉太阳穴5 min后艾灸，余同二诊，头痛减半。2023年12月1日五诊，治疗同四诊，述头痛未再自发，基本缓解，余未诉不适。2024年5月10日六诊，1+月前患者劳累后复发头痛，以刺痛为主，刺痛彻骨，余症同前。采用大艾条定点悬灸效不甚显著，故隔20层草纸实按灸悬厘穴，而后逐渐减少按压时间（5s递减之1s），灸后患者自述头部冷痛缓解，治疗两天后发灸疮（无菌性脓疱）。2024年5月17日七诊，予以实按灸，操作同六诊，治疗后患者头部压痛基本消失。随访未复发。
按：本案患者素体虚弱，气血不足，后天生化乏源，致土虚木乘；《素问·举痛论》有言：“百病生于气”，患者因压力过大使肝气郁结；而肝胆相表里，肝失疏泄则使肝胆经气不利，致使少阳枢机不利。《素问·阴阳离合论》提出少阳为“三阳之枢”，主司气机升降出入。若枢机不利，经气壅滞于颞部，则初发为胀痛；久病入络，气血瘀阻，转为刺痛。《医林改错》提出：“久痛必有瘀血”，患者病久入络，气血郁滞化为瘀血。局部气血不通，筋脉失养，易受外寒侵袭。故六诊时见刺痛彻骨、深部发冷，乃寒邪与瘀血胶结于骨缝。少阳枢机不利日久，经络气血不通，易由风池穴波及至阳维脉。阳维脉维系诸阳，主表证卫气运行。《难经·二十九难》亦言：“阳维为病苦寒热”，患者受凉后头痛加重，提示阳维脉失司，卫外不固，寒邪乘虚深袭，与内在瘀血搏结，加重经络痹阻。
因此选用少阳经穴位悬厘、风池穴，以及局部瘀阻点太阳穴。其中悬厘穴为少阳枢机的“启闭之钥”——首载于《针灸甲乙经》：“悬厘，在曲周颞颥下廉，手足少阳、阳明之会。”本案中患者头痛固定于双侧颞部悬厘穴所在区域，且该穴压痛明显，选此穴正合“以痛为输”的经络辨证原则。而从经络循行看，足少阳胆经其经气循行贯穿颞部，为头部少阳经气运行的关键路径。悬厘穴作为胆经在颞部的重要腧穴，其“启闭”功能可直接调节少阳经气的壅滞状态：因《针灸聚英》载“悬厘主偏头痛，灸之引火下行”，故灸悬厘穴能“泻其有余”，疏散胆经之外邪；同时取其与阳明经交会的特性，基于手足阳明经多气多血的特点，可促进气血流通，改善“久痛入络”的血瘀状态。
故临床以重灸悬厘穴，借艾火温通之力，直透额骨、顶骨、颞骨三骨交汇处骨缝，以破除寒瘀交结；因其久寒深痹，故采用隔20层草纸的方式实按灸之，灸后两天悬厘穴处发灸疮（约2x2cm）。《医心方》载：“风寒深伏，非灸不能透；灸之不溃，邪无出路。”本案选用实按灸以增强热力渗透，正是针对寒瘀深伏的“透达”之法。重灸通过持续热力作用，使局部皮肤受热至“灼痛-起疱-化脓”；实按灸借按压之力，将艾火热量直接传导至骨缝深部，迫使寒瘀随气血壅滞外涌，最终形成灸疮。《素问·调经论》言：“血气者，喜温而恶寒，寒则泣不能流，温则消而去之。”艾灸的热力可温通气血，但寒瘀深伏骨缝，单纯悬灸温通难以使邪外出。灸疮的形成使得局部皮肤破溃、流脓，为寒瘀提供了“出路”：寒瘀随脓液排出体外，正如《外科精要》所云：“灸疮者，……必待脓溃，毒随脓泄。”本案中，悬厘穴处的灸疮正是寒瘀从骨缝→络脉→皮肤的“外排路径”，符合经络“以通为用”的治疗原则。本案患者素体虚弱而寒邪久留，符合正虚邪实的特点；灸疮的形成巧妙平衡了二者：脓液的排出带走寒瘀之邪的同时疮面的修复需要气血的濡养，从而达到激活正气的目的，灸疮生成后痛基本缓解，体现“邪去正复”的思想，最终达到“气血充、络脉通、枢机调”的治疗目标。
风池其命名取“风邪易入，池为汇所”之意，是调节头部卫气、疏解外邪的要穴。本案患者头痛见“受凉后加重”，且伴全头发冷，提示卫阳不固、寒邪深袭。《针灸甲乙经》明确风池穴为“足少阳、阳维之会”，故风池穴实为少阳枢机与阳维卫气的“联动枢纽”。《针灸大成》载“风池主头痛如破，项强寒热”，正是因其能同时调节少阳经气与阳维卫气：一方面，通过刺激风池穴可疏通少阳经气，恢复枢机升降功能；另一方面，可振奋阳维脉的卫外作用，促进卫阳布散，驱散深伏骨缝的寒邪。
太阳穴为经外奇穴，首载于《太平圣惠方》：“太阳穴，在目外眦后一寸，主治头痛、目赤肿痛。”《针灸逢源》云“太阳近少阳、阳明之络”，故其虽非十二正经腧穴，却与少阳、阳明经密切相关。本案患者头痛以颞部刺痛为主，选太阳穴正合“近部取穴”“络脉瘀滞，刺络以散”的治疗原则。太阳穴位于颞部络脉密集处，为头部浅表络脉的汇聚点。刺激太阳穴可直接疏通局部络脉，散瘀止痛；同时亦可间接补益阳明气血，改善经筋失养之症。而本案患者头痛反复日久转为刺痛，提示络脉瘀血已成，配合悬厘穴疏通深层经气形成“深浅配穴”；同时又与风池穴一并调节卫阳，促进局部气血循环，使经气得通、络瘀得散；三者相协同，最终达到“气充、络通、瘀散、经养”的治疗效果。