腹痛2

曾某，女，40岁。2016年11月5日初诊。

主诉：双侧腹股沟胀痛3个月。
现病史：患者于3个月前出现双侧腹股沟及小腹胀痛，到某医院妇产科就诊，经妇科检查及彩超检查，诊断为“盆腔炎，盆腔积液”，给予静脉滴注抗菌药物（药名不详）及口服西药，小腹胀痛逐渐消失，惟双侧腹股沟胀痛始终不减。经彩超复查提示：“盆腔炎症已吸收，已无积液”，旋又找中医治疗。前医用清热解毒、行气止痛之方10余剂，效果不明显，反新增纳差便溏，全身无力。到我处就诊时询问，患者经期基本规律，月经量适中，双侧腹股沟胀痛明显，虽不影响行走，但极感不适，经久不愈，又疑虑重重。经按压腹没沟，局部压痛不明显，且皮肤色泽正常，不肿不红。舌质淡，苔薄白，脉细弦。
中医诊断：腹痛
辨证：脾气亏虚，肝郁气滞
治法：补气健脾，疏肝行气
中药处方：四逆散合四君子汤加味。竹叶柴胡10g，白芍15g，枳实15g，南沙参30g，炒白术15g，茯苓15g，厚朴10g，木香10g，炒小茴香10g，醋香附15g，盐黄柏15g，炒苍术15g，首乌藤30g，生甘草5g，薏苡仁30g， 共6剂，免煎颗粒，水冲服，每日3次，每次一格，每次服150ml药液。
治疗经过：2016年11月12日二诊，患者症状明显减轻，右侧腹股沟胀痛消失，左侧腹股沟稍有胀痛感，大便正常，食欲改善，乏力感也消除，遂原方再进6剂，煎服法同前。2016年12月12日三诊，患者述诸症悉除，予以逍遥散合六君子汤加减善后。３个月后电话随访，未见复发。
按：中医诊疗的核心在于辨证论治。西医诊断可为中医辨证提供参考，但最终理法方药的确定，必须严格遵循中医理论体系，紧扣中医病机，而非受限于西医病名。本案西医诊断为“盆腔炎”、“盆腔积液”，中医辨病属“腹痛”。其辨证为脾气亏虚，肝郁气滞。依据在于：患者小腹胀痛，而中医学理论认为脾主少腹。且前医过用苦寒清热解毒之剂十余剂后，出现纳差、便溏、乏力等脾阳受损之症，此即脾气亏虚之象。其双侧腹股沟胀痛显著，局部虽无红肿热痛及明显压痛，其符合“气滞则胀”的特征。小腹、腹股沟正属肝经所过之处，足厥阴肝经循行为“循股阴，入毛中，过阴器，抵小腹”，其病候有“妇人少腹肿”，故胀痛可责之于肝经气机郁滞，不通则痛。治法遂以补气健脾、疏肝行气为主，选用四逆散合四君子汤加味。方中四逆散加香附、小茴香、木香，重在疏肝解郁、行气止痛，治其标。四君子汤加炒白术、薏苡仁，意在健脾益气、运化水湿，固其本。小茴香、木香、厚朴兼具温通下焦、行气燥湿之功。用盐黄柏、炒苍术两味药，以二妙散清利下焦湿热，以治兼证。首乌藤养血通络，厚朴兼可安固中焦。本案方药的加减，紧扣经络病机辨证思维，以疏肝经、调气滞、温补脾经，安固中焦为总则。方中香附为“气病之总司”，辛散通行，善疏肝经及三焦气滞。小茴香辛温，归肝经，既能引药入经，又可温散寒凝止痛。木香辛温，行气温通，尤善调下焦气机。厚朴苦温，燥湿运脾，安固中焦。 本案诊治过程体现了中医思维的连贯性，初诊紧扣病机，遣方用药；二诊效不更方，守方巩固；三诊诸症悉除后，以逍遥散合六君子汤调和肝脾、巩固善后。三月随访未复发，疗效确切。
本案的诊疗过程对临床工作启示深刻，若仅据西医“炎症”、“积液”诊断，盲目采用清热解毒或利水之法，忽视中医辨证核心，不仅难以取效，甚或南辕北辙。疗效源于对经络循行、脏腑病机、中药性味归经的深刻把握与灵活运用，充分展现了中医理论指导下辨证论治的科学性与有效性。恪守病机，精于辨证，寻常之方亦能奏显效。