腹痛1

曾某某，男，72岁。2016年3月17日初诊。

主诉：下腹部反复疼痛5年
现病史：患者于5年前因进食生冷后，出现腹泻、小腹疼痛，经西医输液治疗后，腹泻得愈，但小腹时痛时愈，时轻时重，有时疼痛可持续数月。此次疼痛发作持续2个多月，到数家医院就诊，经各种理化检查未发现异常，经口服西药及输液治疗，疗效不显；又找中医治疗，腹痛仍反复发作。观前医中药处方，有用理中汤加味者，有用导气汤加味者，皆似觉一时减轻，旋又疼痛如故。刻诊：患者面色少华，自述从脐到关元穴部位疼痛，按之柔软，有轻压痛，每天解溏便1~2次，每日凌晨3~5时必解溏便1次。进食尚可，但不敢过食生冷油腻，否则解溏便次数增多，腹痛加重，舌质淡，苔薄白腻，脉沉细。
中医诊断：腹痛
辨证：少阴寒凝，脾肾阳虚。
治法：温阳利水
中药处方：真武汤合附子理中汤加减。制附片5g（另包先煎30分钟），炒白术15g，茯苓15g，酒白芍15g，生晒参10g，炮姜10g，砂仁15g，葫芦巴30g，檀香5g，丹参15g，炙甘草10g。共3剂，2日1剂，水煎服，1日3次，每次服150ml药液。忌生冷油腻饮食。
治疗经过：2016年3月25日复诊，患者述小腹疼痛消失，大便成形，日解1次。自觉神奇，原方又进3剂，所有症状全部消除。
按：腹痛主要有两大原因，不通则痛与不荣则痛。患者腹痛同时伴有便溏、不能饮食油腻生冷可提示脾胃运化功能弱，脾胃为气血生化之源，长此以往可致气血不足，故面色少华，不荣则痛。中医对于腹部疼痛的治疗，还要按照疼痛的具体部位进行辨证分经，从心下至脐为大腹，属太阴脾经；脐至脐下为小腹，属少阴肾经；脐下小腹两旁为少腹，属厥阴肝经。根据腹痛具体部位确定病变脏腑经络所在，才能循经治疗，使治疗具有针对性，否则，南辕北辙，安能取效？足少阴肾经为肾所属，肾中阳气虚弱则无力温煦后天脾土，故脉沉细，脾土运化不利水谷精微则堆积成为水湿痰饮，故舌淡苔白腻。水湿痰饮随气而行，停于足少阴肾经则脐至脐下小腹痛。《伤寒论》少阴病篇说：“少阴病，二三日不已，至四五日，腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此为有水气。其人或咳，或小便利，或下利，或呕者，真武汤主之。”笔者认为，少阴病，有水气是本方主治病证的关键点，即肾阳不足，阳虚水泛，虚寒凝滞。如清·王旭高《王旭高医书六种》所说：“肾之真阳盛，则水皆内附，而与肾气同蛰藏。唯肾之阳虚不能制水，则水得泛滥而为病。苓、术、芍、姜，皆脾胃药，崇土以镇伏肾水，附子以挽回阳气。方名真武，盖取固肾为义。”小腹痛，便溏，旷日时久，少阴虚寒证，故真武汤投之辄效，原因在此。理中汤温暖中焦，导气汤疏肝散寒止痛，均未能处理泛溢于肾经的水湿。前医投理中汤与导气汤不能得全功的原因也在此。真武汤合附子理中汤则先后天兼顾、标本兼治。
用脏腑经络学说结合病痛的部位，进行脏腑经络定位，是中医对疾病进行定位的基本方法之一。只有病位明确，再结合病因及疾病性质，才能对疾病的病机做出准确的判断，也即得到准确的辨证结论，为论治提供前提和基础。宋·窦材《扁鹊心书·当明经络》说：“谚云：学医不知经络，开口动手便错。盖经络不明，无以识病证之根源，究阴阳之传变......既讲明其经络，然后用药径达其处，方能奏效。”又强调“夫经络为识病之要道。”对于古人之说，宜在临床实践中加以印证，在应用中加以深入理解。