鼻鼽案

李某，男，25岁。初诊：2021年10月10日。

主诉：反复鼻塞、喷嚏5年多，复发2天多。
现病史：5年多前患者因感寒后出现阵发性喷嚏、清水样涕伴双侧鼻塞，就诊于当地医院，予静脉滴注抗生素（具体不详）治疗1周，症状未缓解。后未行系统治疗，迁延3个月余自行缓解。此后每于季节交替时反复发作喷嚏、流涕，症状逐年加重，渐出现持续性鼻塞、前额闷痛，未规律诊治。2天前因起居不慎复感风寒，诱发鼻部症状急性加重，症见阵发性连续喷嚏，接触冷空气及刺激性气味后加剧，伴双侧交替性鼻塞、嗅觉减退、睡眠欠佳；无发热恶寒、咳嗽咽痛、耳闷耳痛等症。刻诊：鼻黏膜充血肿胀、下鼻甲肥大，眼睑微红。舌淡边有齿痕、苔薄白润，脉濡略沉。发病以来，精神可，纳食正常，二便调，体重无显著变化。
中医诊断：鼻鼽。
辨证：肺气虚寒。
治法：解表散寒，温肺通窍。
中药处方：小青龙汤加减。麻黄12 g，桂枝15 g，炙甘草10 g，白芍12 g，干姜30 g，冬瓜子30 g，薏苡仁30 g，细辛5 g，五味子12 g，桔梗10 g，辛夷10 g，防风10 g。共3剂。1日1剂，水煎服。1日3次，饭后温服，每次150ml药液。
针灸处方：针刺合谷（双）、列缺（双）、印堂、迎香（双）；灸中脘、神阙。以上诸穴皆浅刺，配合直径5cm大艾条重灸后枕部压痛点共40min，每周治疗1次。 治疗过程：2021年10月15日复诊，鼻塞已除，但时有喷嚏，舌淡苔薄白，脉沉。予理中丸合小青龙汤加减：麻黄12 g，桂枝15 g，炙甘草10 g，白芍12 g，干姜30 g，冬瓜子30 g，薏苡仁30 g，细辛5 g，五味子12 g，桔梗10 g，辛夷10 g，防风10 g，茯苓30 g，党参15 g。针灸处方不变。后患者因故未能就诊，嘱自行施灸，部位同前，每周艾灸1次，换季前加灸神阙、中脘。两年后随访，患者自述按医嘱施行艾灸法后，鼻塞基本未再发作，日常感冒频率显著降低，换季症状消退。

按：患者鼻鼽病史已久，且多于换季之时复发。换季之时气候波动较大，人气薄弱者易感而发病，由此可知，患者已体虚日久。且由脉症可知，患者素有痰饮于内，虚实夹杂，故迁延数年不愈。本次患者新感风寒，内外合邪伤肺，又于初期投以苦寒之抗生素，内损元阳、加剧痰饮。治当内外兼顾，先祛邪为主治标，后扶正为主治本。故首以小青龙汤加减内温外散，以求速去病邪。二诊，患者邪去大半，虚象外露，故合以理中汤，培补中焦气血化生之源。
本病为太阴、阳明经气亏虚所致。《内经》云：“形寒饮冷则伤肺”，患者外感风寒，伤于皮毛，内合于肺，肺开窍于鼻，故鼻塞不利。又中焦乃足太阴脾与足阳明胃共主，二者乃后天之本，气血生化之源。《素问·评热病论》云：“邪之所凑，其气必虚。”患者病久，中焦化源不足，气血亏耗，不足以御邪，故偶感风寒则现太阴之证。
鼻窍为手足阳明经交汇之地，二经气血不足则可致邪气积聚。肺开窍于鼻，肺之虚实皆可致鼻窍不利。在经络体系中，太阴阳明互为表里；在六经辩证体系中，太阴阳明互为底面。二者于生理病理密不可分。因此，在本病治疗的选穴上亦当太阴阳明并重。合谷为手阳明大肠经原穴，中脘为足阳明胃经之募穴，二穴可补阳明。列缺为手太阴肺经络穴，既可连络手阳明大肠经，又可通于任脉，一举两得。又取局部之迎香、印堂通鼻窍而安神，取神阙温补亏损之元阳。诸穴相合，标本兼顾。
患者因故不能持续治疗，故嘱患者自行灸中脘、神阙培补元气。中脘乃胃经募穴，深聚胃经之气血，且中脘为“腑会穴”，灸此处可以补胃气、养六腑，而胃又为“五脏六腑之海”，故常灸此处可复全身之气血。神阙为人天先天与外界沟通之渠道，艾灸之热可由此直达体内而温补元阳，培补先天。由上述可知，灸此二穴可培补先后天之气。于换季之前灸之，可使气血充足，以应气候之波动。
脏腑经络本为一体，临证既要重脏腑虚实与经络循行，亦要将二者结合，方可内外兼顾，获得良效。