耳聋案

张某，女，72岁。2024年9月21日初诊。

主诉：右耳听力下降2日。
现病史：2日前患者受寒后突发右耳听力下降，伴头晕、背痛不适。耳部无红肿疼痛，无恶心、呕吐，无面部麻木、表情肌运动障碍，无吞咽困难及饮水呛咳。现为求进一步诊治遂至门诊就诊。刻下症见：患者右耳听力障碍，伴头晕、背痛不适。查体：右耳周围穴位压痛。患者神清，精神可，纳可，眠差。舌质淡红，苔白，脉浮紧弱。
中医诊断：暴聋。
辨证：风寒外袭。
治法：疏风散寒，宣肺通窍。
中药处方：自拟方。桂枝12g，石菖蒲15g，茯苓20g，细辛4g，炙甘草10g，南山楂15g，防风12g，鸡内金10g。共3剂，1日1剂，水煎服。1日3次，饭后温服，每次服150ml药液。
针灸处方：①针双侧耳门、率谷、完骨、风池、肝俞、心俞、肾俞，平补平泻，留针30 min。②采用直径5cm艾条重灸头部压痛点共50 min，配合督脉灸50min。
治疗经过：患者于2024年10月4日二诊，右耳听力稍恢复、时伴回音，头晕改善，仍眠差、背痛，查体：右耳周围穴位仍有压痛，但疼痛较前缓解。舌淡，苔薄白，脉弦细略紧。予以
中药处方：竹叶柴胡24g，桂枝9g，干姜12g，酒黄芩9g，牡蛎12g，炙甘草6g，瓜蒌皮5g，瓜蒌仁5g，天花粉5g，龙骨15g，肉苁蓉15g，3剂。煎服法及针灸操作同前。患者与2024年10月10日三诊，自述右耳听力恢复一半，仍眠差、背痛，枕骨下缘有多处压痛点。继续施予以上针灸方案，未予以中药处方治疗。患者于2024年10月15日四诊右耳听力已基本恢复，症见舌质淡，苔薄白，脉沉弱而弦。予以
中药处方：当归12g，桂枝12g，白芍20g，细辛6g，茯苓20g，大枣30g，炙甘草10g，花椒3g，山茱萸25g，砂仁10g，3剂，煎服法同前，未予以针灸治疗。
按：患者初诊突发耳聋，并伴有头晕、背痛，脉浮紧弱，《伤寒论》第1条：“太阳之为病，脉浮，头项强痛而恶寒。”《灵枢·经脉》有载：“膀胱足太阳之脉······是动则病冲头痛，目似脱，项如拔，脊痛，腰似折。”患者伴随症状、体征符合太阳风寒证，但风寒袭表，皮毛肌腠先受之，若人体气血充盛，则邪气当留在太阳即止，若稍弱亦入犯少阳而停，怎会有右耳暴聋之症？《诸病源候论》“耳聋候”有云：“肾为足少阴之经而藏精，气通于耳。”耳为肾气所通，若非风寒入表，加以少阴内有虚寒，使得气机闭郁而暴聋。故而治法上当以散表寒为主，通少阴为辅，此先不可与补剂，恐邪气留恋；亦不能用偏消耗气血之辛散药物，过用辛散，恐过耗阳气，损及三阴，变生他证。遂自拟方用专入太阳且有通阳功效之桂枝，和以通九窍之石菖蒲，通行十二经且能升清、解表之防风，臣以入少阴散寒、通九窍之细辛，来共散太阳、少阴之寒。茯苓、南山楂、鸡内金之用，在于助中土运化，气机升降得调，营卫气血有其化源，方能各司其职，周流不息。
患者二诊来时症状较前减轻，可知初诊辨证、治则、方药与针灸方法大体契合病机，但患者初诊与二诊之间又间隔有十余天，病情变化难以预料，或因不慎外感风寒，又或因体卫阳不足，邪气乘虚入里而导致症状加重。且患者此诊又多了回音、右耳周围少阳三焦循行处压痛之症，所切之脉亦变为弦细略紧，故治以和解少阳之法。方用柴胡桂枝干姜汤加减。陈修园在《伤寒论浅注》中曾说：“在无形之气，则曰太阴、厥阴；在有形之脏，则曰脾、曰肝、曰肺也。”《景岳全书》有云：“欲知其内者，当以观乎外；诊于外者，斯以知其内。该有诸内者形诸外。”但言五脏气血，恐难尽邪，患者右耳局部少阳三焦经循行之处有压痛，乃局部风寒停驻之征，故予直径5cm大艾条悬灸来祛局部寒邪，同时又能通经活络，以助气血灌注于耳而通窍。更加督灸之法，以打通上下阳气，以共扶正祛邪。
二诊之法，见效尤甚，三诊来时，未开方药，而针灸有效，不多更方，继予治疗。四诊来时，患者耳聋之病已基本痊愈，但所谓“有诸内者形诸外”，《灵枢·百病始生》有云“两虚相得，乃客其形”，外风能犯，责其营卫不足；内风之生，因风木难束，故以厥阴病治法治之。方拟当归四逆汤加减，白芍多于桂枝，更加山茱萸，取厥阴两阴和合之象；又加砂仁，以温脾肺肾而潜龙雷。针法、灸法，效不更方，加以巩固。