耳鸣案

方某，女，28岁。2021年8月21日初诊。

主诉：耳鸣伴听力下降1周，加重伴疼痛1日。
现病史：1周前患者因过度劳累，突发双耳耳鸣，声似蝉鸣，伴听力下降、眠差、神疲不适，遂至当地医院就诊，确诊为“突发性耳鸣”，口服西药后症状未见缓解，病情进一步加重。1日前患者无明显诱因出现耳心疼痛，外耳道无红肿破溃，无恶寒发热、鼻塞流涕、咳嗽咯痰、头晕头痛等不适。刻诊：患者双耳阵发性耳鸣、声似轻微蝉鸣，伴脑鸣、听力下降、耳心疼痛。患者面色萎黄、神疲、气短懒言、腰酸腿胀不适，纳可，眠差，小便正常，大便不成形。舌苔白腻，脉沉细。
中医诊断：耳鸣。
辨证：肾虚证。
治法：建中补虚，固精复聪。
中药处方：黄芪建中汤合封髓丹加减。饴糖30g，生黄芪30 g，桂枝10 g，生姜20 g，大枣25 g，生白芍20 g，炙甘草10 g，石菖蒲15 g，生地黄15 g，法半夏15 g，山药15 g，肉桂12 g，生龙骨30 g，生牡蛎30 g，盐黄柏10 g，砂仁3 g，醋香附15 g，生麦芽15 g。共3剂，1日1剂，水煎服。1日3次，饭后温服，每次服150 ml药液。
针灸处方：风池（双）、听会（双）、听宫（双）、天枢（双）、脾俞（双）、中脘、关元、足三里（双）、三阴交（双）。以上穴位针刺得气后不行手法，耳周局部采用直径5cm大艾条悬灸40min，1周治疗1次。
治疗经过：2021年8月28日二诊，患者诉耳鸣、耳痛减轻，听力恢复，脑鸣消失。眠可，精神可，遂在原方的基础上加减用药，复诊3次，直至耳鸣痊愈。
按：患者面色萎黄、神疲、气短懒言、大便不成形，舌苔白腻，可见患者素日有脾虚的基础，既有气血生化乏源，又有运化水湿不及，上蒙耳窍，造成湿浊阻滞、经络不通，发为耳心部疼痛。在过度劳累的情况下，患者的肾精被耗伤，致耳窍及髓海失养，出现双耳阵发性耳鸣、声似轻微蝉鸣、听力下降。肾藏精，精气不足则脑髓失养，发为脑鸣。肾水不足，相火浮越外动，造成眠差。《素问·通评虚实论篇》曰：“精气夺则虚”，人体之阳气以阴精为载体，真阴丢失阳气亦随之而亡，导致阴阳两虚。治疗需在健脾的基础上补肾固精。因此使用黄芪建中汤合封髓丹加减。
《金匮要略》云：“虚劳里急，诸不足，黄芪建中汤主之”，黄芪建中汤用于治疗气血阴阳俱不足的虚劳证，正切中本案患者劳累过度的病因病机。《灵枢·邪气藏府病形》云：“阴阳形气俱不足……而调以甘药也”，黄芪建中汤中黄芪、甘草、大枣、饴糖皆为甘药，以甘药补虚缓急。其中饴糖为君药，由大麦、小麦等发酵糖化而来，含五谷精华，用以缓中补虚、生津润燥。本案在原方基础上重用甘温之黄芪，“温之以气，所以补形不足也；补之以味，所以益精不足也”（叶天士《本草经解》），增强补虚力量。《神农本草经》以桂枝为上品，认为其“主……补中益气”，且其辛温之性温经通脉、调和营卫。炙甘草配合酸、苦之白芍酸甘化阴、缓急止痛，配合桂枝辛甘化阳、温中补虚；再加生姜发散而助卫阳、大枣入脾而敛营阴。以上七味共奏急建中气之功。
清代医家郑钦安认为：“封髓丹一方，乃纳气归肾之法，亦上、中、下并补之方也。”方中黄柏以苦入心，以色黄而入脾，以寒而入肾，苦寒坚阴。砂仁通过辛散温通、布化气液以润肾燥。甘草与黄柏之苦合化为阴，与砂仁之辛合化为阳。阴阳合化，水火既济，三才并补。再加用肉桂引火归元。诸药共用，以潜阳濡窍，封藏肾髓。生地滋肾阴，山药健脾补肾，气阴双补，针对脾肾两脏。香附配生麦芽既能疏肝理气，又能防止补药壅滞。法半夏燥湿化痰，与石菖蒲配伍，化中焦湿浊。石菖蒲“补五脏，通九窍，明耳目”，是治疗耳鸣的要药。二方合用，健脾益气、阴阳并补，又助肾封藏肾精，从而达到治疗耳鸣、脑鸣的目的。
耳鸣病位在耳，因脾虚、肾精不固致经络气血精不足，耳窍失濡发为耳鸣；又有耳部经络阻滞不通，发为耳心部疼痛。故针灸治疗以健脾益气、补益气血配合疏通耳部经络为方向。针灸处方以远近配穴为基础。局部取风池（双）、听会（双）、听宫（双）。风池、听会属胆经，听宫属小肠经，此三穴通过疏通经气，改善耳部气血运行以开窍聪耳、通利耳脉。在耳局部进行大艾条悬灸，借艾火纯阳之性温化阻滞之湿浊、温通温补耳部经络，扶正祛邪，滋耳复聪。
远部取穴为天枢（双）、脾俞（双）、中脘、关元、足三里（双）、三阴交（双）。中脘、关元、天枢分居神阙的上下左右，以神阙为中心运行太极，有健脾和胃、升清降浊、固本培元的作用。足三里与中脘形成“合募配穴”，脾俞与三阴交直接调理脾脏功能，增强健脾补虚养血的效果。