痰核（项部）

李某，男，50岁。2021年8月21日初诊。

主诉：颈后隆起包块伴肩颈部寒冷、僵硬不适10余年。
现病史：患者10余年前因长期职业性不良体位出现项背部大椎穴区域隆起性包块，质地坚硬，触之有冷感，局部皮肤呈现色素沉着伴表皮角化，同时伴肩颈部畏寒、僵硬等不适症状。于外院行推拿、拔罐等外治疗法后症状可短暂缓解，但颈后隆起包块未见消退。因职业特性需维持固定体位工作，肩颈部畏寒僵硬呈进行性加重，外治干预频次逐渐增加。随着颈后隆起包块范围持续扩展，表皮改变区域同步增大且质地硬化，最终形成第7颈椎至第1胸椎棘突周围的局部隆起，其范围扩展至双侧肩井穴及第3胸椎棘突。患者兼见长期消化功能障碍，自诉摄入生冷或质硬食物后常出现胃脘部胀闷不适。食欲减退，睡眠质量尚可，二便功能未见明显异常。刻下症见：患者肩颈部如上所述，同时腰部肤色暗沉、皮肤冰凉，自诉白天有精力不济、头脑昏沉。舌质淡、苔白厚腻伴齿痕，脉象滑。
中医诊断：痰核（项部）
辨证：脾肾阳虚。
治法：温阳散寒，化痰散结。
中药处方：附子理中汤加减。白附片25 g，干姜30 g，党参15 g，生白术20 g，炙甘草10 g，熟地黄25 g，生龙骨30 g，生牡蛎30 g。共3剂，1日1剂，水煎服。1日3次，饭后温服，每次服150 ml药液。
针灸处方：①双侧风池、肩井、肩中俞、膈俞、脾俞、肾俞和大椎穴。患者取俯卧位，充分暴露针刺穴位后，对肩胛部穴位采用浅刺手法，颈部穴位避开血管深刺，得气后不行手法，留针20 min，隔日治疗1次。②每次针刺治疗的同时，实施督脉灸法。选用60 cm×25 cm长灸盒，内燃10根直径1.5cm、长7cm的灸条，覆盖于背部督脉之上，约40 min后灸条燃尽，即可移走灸盒完成治疗。③每次针刺治疗的同时，使用直径5 cm艾条重灸肩颈不适部位，治疗过程中艾条与患者皮肤的距离始终以患者能感受到温热且能耐受为度。根据患者病情变化调整各个部位的施灸时间，每次治疗总施灸时间控制在1 h以内。
治疗经过：2021年8月28日复诊，服中药并接受针灸治疗1周后肩颈部寒冷、僵硬不适有所改善。更换处方为四逆汤加减：白附片30g，干姜40 g，山茱萸30 g，山药30 g，炙甘草40 g，共3剂，煎服法同前。后续半年交替使用四逆汤、附子理中汤为主方，同时配合艾灸治疗，患者颈后隆起包块逐渐发生变化：初期颈后包块区皮肤热感迟钝，灸后仅局部潮红软化；治疗1个月后暗黑皮肤面积缩小，热敏感提升；治疗2个月后包块变软，施灸时舒适入睡；治疗3个月后包块缩小，腰部肤温改善；治疗6个月后包块进一步缩小，边界色差消失。后因工作间断治疗约1年，再次复诊时病变部位皮肉基本复原。
按：富贵包的形成是内脏功能失调在先，姿势不良在后。颈部作为人体重要的枢纽结构，在人体生理系统中占据关键地位。其上接颅脑、下连躯干，不仅维持头颅正常体位与灵活转动的功能，更是气血津液及营养物质传输的核心通道，承担着头脑与脏腑、躯干及肢体间信息传递的重要功能。从经络循行角度来看，督脉及手足三阳经均经颈部上行汇聚于头面，十二经别亦于颈部会合，同时颈项部作为头气街与胸气街的重要通路，凸显其在经络气血运行中的枢纽作用。如果颈项部出现问题，气血就不能上承于脑，也无法向下排出病理产物或代谢产物，此时容易发生一些脑部的代谢问题，影响生命、生活质量。由此可见，颈项部实为链接头和躯干的重要位置，是保证头和躯体健康的要塞，人体经络气血运行的关键枢纽。
在形态学方面，颈部细长且灵活，但因其工作负荷繁重，加之常年暴露于外，易受外界风寒之邪侵袭，从而引发经络气血运行障碍。若其人因阳气亏虚、气化不足导致新陈代谢减弱，气血在向头部传输的过程中拥堵于此而不通，就会产生各种痰、湿、瘀等病理产物，若再叠加长期不正确姿势的影响，便为富贵包的形成创造了条件。
从脏腑功能来看，脾主运化，为后天之本，其运化水谷精微与水湿的功能依赖于阳气的推动；肾为先天之本，内藏元阴元阳，是人体阳气的根本来源，对全身脏腑组织的气化功能起着温煦和推动作用。脾肾阳气充足，则气化功能正常，新陈代谢有序；反之，脾肾阳气亏虚，气化功能减弱，必然导致代谢紊乱，成为诸多疾病发生的内在基础。 本案患者发病以脾肾阳虚为基础。“腰为肾之府”，患者腰部肤色暗沉、皮肤冰凉，反映出患者肾阳虚，命门之火不足。患者无法承受生冷或质硬食物并伴有食欲减退，是脾虚无力运化之象。患者舌质淡、苔白厚腻伴齿痕，脉象滑，均是脾虚湿盛的舌脉。又因阳气不足以推动气血向上荣于头面部，患者出现精力不济、头脑昏沉；因经络长久不通，富贵包周围皮肤失于濡养，已暗黑、冰凉、粗糙、硬如皮革，与周围皮肤组织形成明显分界线。有形实邪不仅在下部堆积，还波及枕部及项部，以双侧风池为中心出现两处直径约5 cm的脂肪堆积。 关于本案的治疗，分为三个部分。①针刺：所谓“经脉所过，主治所及”，患者富贵包及其周围皮肤改变以及风池处的脂肪堆积，主要涵盖督脉和手足三阳经所过部位。故针刺选择双侧风池、肩井、肩中俞、膈俞、脾俞、肾俞和大椎穴。其中风池为足少阳胆经穴位，亦是枕后脂肪堆积的中心部位。大椎是手足三阳经与督脉之所会，手足三阳经阳气在此穴与督脉阳气汇聚，共同上行头项部。肩中俞属手太阳小肠经穴位，同在病损范围之内。以上三穴，采用近部取穴原则，主要针对局部有形实邪伏聚日久，造成的气血阻滞不通。此外，还选择了足太阳膀胱经穴位膈俞、脾俞、肾俞，《难经·四十五难》云：“血会膈俞。”膈俞具补血养血、活血化瘀之功。脾俞、肾俞为脾肾之背俞穴，有健脾益气、祛湿化痰、补肾培元、强腰健髓之效。因局部有形实邪伏聚日久，耗伤人体正气，故以上二穴可发挥补益脾肾、行气活血之功。②督脉灸和局部重灸：《素问·调经论》曰：“血气者，喜温而恶寒，寒则泣不能流，温则消而去之。”重灸所用艾条非常粗壮，为直径5 cm大艾条，燃烧端面积大、温度高，相较于普通艾条而言，其能量更加强大，温通补阳功效倍增。腧穴是脏腑经络之气由里及表输注的部位，而对头部压痛点施灸则是能量由表及里反向补充。将艾草纯阳药性借艾火热力从压痛点灌注而入，能够“温暖经络、宣通气血，使逆者得顺，滞者得行”，使经脉气血调畅，邪气得去、正气得复。督脉灸法属盒灸一种，在患者背上放置特制尺寸灸盒，内置燃烧艾条。艾灸盒宽度能覆盖患者督脉与双侧膀胱经，长度能完全笼罩第二胸椎棘突到骶骨，故施灸部位涵盖所有脏腑背俞穴与部分督脉（自腰俞至身柱）。艾草具纯阳之性，灸法具温通温补之能，故督脉灸具有温补五脏六腑、增强一身阳气、驱除阴寒凝滞之效。③
治则：患者脾肾阳虚，舌淡苔白腻，脉滑，先后予附子理中汤、四逆汤加减，是遵从《伤寒论》“以其脏有寒故也，当温之，宜服四逆辈”。四逆辈即“与四逆汤同类型方药”，多指以四逆汤为基础加减的温里剂，包括四逆汤、理中汤等。理中汤是治疗太阴虚寒主方，可知理中汤具温中散寒、补益中土之功。《伤寒论》第323条云：“少阴病，脉沉者，急温之，宜四逆汤。”四逆汤为治疗少阴虚寒证代表方剂。方中附子温肾回阳，干姜温中散寒，甘草调中补虚，合奏回阳救逆之功。故理中汤主太阴脾，四逆汤主少阴肾，正切本证病机。
脾乃后天之本，肾乃先天之本，肾中真阳是人身元阳，脾阳根植于先天肾阳，同时肾阳亦依赖后天脾阳补足，两者是先天与后天相互资生关系。病理上亦互相影响：肾阳不足可致脾阳不振，而脾阳虚衰亦可致肾阳衰弱。故治疗上温补肾阳需后天脾阳培育，温补脾阳亦可经补肾阳实现。