癃闭案3

李某某，男，61岁，2024年3月25日初诊。

主诉：尿痛3月余。
现病史：患者于3个多月前无明显诱因出现排尿刺痛，伴尿线变细，平日常感疲劳乏力，视物模糊。患者自认为可能是肾或者输尿管结石，遂自行口服金钱草颗粒，但未见明显好转，遂来我处寻求中医治疗。患者年轻时一段时间反复患肾结石，十几年前患有肾病综合征，现已痊愈。患者饮食正常，睡眠尚可。诊见：患者神色正常，精神状态尚可。舌质红，苔厚色白；脉沉细。
中医诊断：癃闭
辨证：肾阳不足，水湿内停
治则：温肾化气，利水消肿
治则：济生肾气丸合滋肾丸加味 熟地黄30g、山茱萸15g、牡丹皮10g、山药15g、茯苓10g、泽泻10g、肉桂5g、怀牛膝30g、车前草30g、知母10g、炮山甲粉3g、盐黄柏10g、生甘草5g 3剂，用法：两日一剂，水煎服，一日三次，每次150ml。
治疗经过：2024年4月8日二诊：患者排尿不适感明显减轻。前处方不变，续服3剂。
按：本案患者为61岁男性，主诉尿痛3月余，伴尿线变细，平素疲劳乏力、视物模糊。既往有肾结石及肾病综合征史。舌质红、苔厚色白、脉沉细。诊断为癃闭，辨证为肾阳不足、水湿内停，治以温肾化气、利水消肿，方选济生肾气丸合滋肾丸加味。二诊排尿不适明显减轻，效不更方，续服。患者年逾六旬，肾气渐衰。肾主水，司二便，肾阳不足则气化无权，膀胱开阖失司，故尿痛、尿线变细；阳虚水湿不化，湿浊内停，则苔厚色白；肾精亏虚，不能上荣，故视物模糊、乏力。脉沉细为肾虚之征。舌红虽似有热，但结合苔白、脉沉，乃虚阳浮越或湿郁化热之假象，不可作实热论治。病机以肾阳虚为本，水湿内停为标，兼下焦郁热。方用济生肾气丸（熟地、山茱萸、山药、丹皮、泽泻、茯苓、肉桂、牛膝、车前子）温补肾阳、利水消肿，尤宜于肾阳虚之癃闭、水肿。合滋肾丸（知母、黄柏、肉桂）原治下焦湿热、小便癃闭，知母、黄柏清下焦湿热，少量肉桂助膀胱气化。加炮山甲粉3g（现多以穿破石、王不留行、路路通等替代）通络散结、开闭通癃；生甘草调和诸药。全方温阳与清利并用，补泻兼施，使肾阳得复，气化有权，湿热得清，小便自利。 本案心得：① 老年排尿困难（癃闭）以肾阳虚为本，济生肾气丸为的对之方。② 若兼尿痛、尿线细等郁热或瘀滞之象，可合滋肾丸清下焦湿热，佐通络之品。③ 舌红苔白而脉沉细，当舍舌从脉，辨为阳虚湿遏，不可误用苦寒。④ 炮山甲为禁用之品，临床可选用王不留行、地龙、穿破石等替代。二诊效佳，守方续进，示“效不更方”之原则。