癃闭案2

彭某某，男，57岁，2024年1月8日初诊。

主诉：排尿困难2月余。
现病史：患者于2个多月前无明显诱因出现排尿困难，伴尿频、尿不尽。因症状比较轻微，故未进行系统诊治。4天前患者因感冒咳嗽于当地中医院就诊，给予口服中药汤剂治疗，服药后排尿困难症状加重，出现排尿胀痛，遂来我处寻求中医治疗。患者饮食正常，大小便尚可，失眠多梦。诊见：患者神色正常，精神状态尚可。舌质红，苔厚色白；脉沉细。
中医诊断：癃闭
辨证：肾阳不足，水湿内停
治则：温肾化气，利水消肿
治则：济生肾气丸加味 熟地黄30g、山茱萸15g、牡丹皮10g、山药15g、茯苓10g、泽泻10g、肉桂5g、怀牛膝30g、车前草15g、炮山甲粉3g、盐黄柏10g 3剂，用法：两日一剂，水煎服，一日三次，每次150ml。
治疗经过：2024年1月15日二诊：患者述排尿困难及尿胀痛感均有明显好转，但又有些胃胀感，舌淡红，苔白腻。在前处方基础上加入麦芽、稻芽各30g，3剂，用法不变。
按：本案患者为57岁男性，主诉排尿困难2月余，伴尿频、尿不尽，因感冒咳嗽服中药后症状加重，出现排尿胀痛。现失眠多梦，舌质红、苔厚色白、脉沉细。诊断为癃闭，辨证为肾阳不足、水湿内停，治以温肾化气、利水消肿，方选济生肾气丸加味。二诊排尿及胀痛明显好转，出现胃胀，故加麦芽、稻芽消食和胃。
患者年近六旬，肾气渐衰。肾主水，司二便，肾阳不足则气化无权，膀胱开阖失司，故排尿困难、尿不尽、尿频。苔厚色白、脉沉细为阳虚水湿内停之征。初因外感咳嗽投用中药（具体不详），或为苦寒清肺之品，重伤肾阳，气化更弱，故排尿胀痛反增。舌红虽似热，但苔白、脉沉细，乃虚阳浮越或湿郁化热之假象，不可作实热论治。
方用济生肾气丸（熟地、山茱萸、山药、丹皮、泽泻、茯苓、肉桂、牛膝、车前子）为肾气丸加牛膝、车前子而成，功能温补肾阳、利水消肿，尤宜于肾阳虚水肿、癃闭。本案方中以熟地、山茱萸、山药滋补肾精；肉桂温阳化气；丹皮、泽泻、茯苓泄浊利水；重用怀牛膝30g引血下行、通利小便；车前草清热利湿，助通水道；加炮山甲粉3g（现多以穿破石、路路通等代之）通络散结、开闭通癃；反佐盐黄柏10g，以防温补太过而助热，并清虚火。全方温而不燥，补中寓通，切合肾阳虚兼水湿内停之病机。
二诊排尿改善，又见胃胀，舌淡红、苔白腻，为温补利水后湿浊未净、中焦气机不畅，故加生麦芽、生稻芽各30g，既消食和胃，又助升发肝气，调畅中焦升降。后期若胃胀消失，可继续以济生肾气丸善后。
本案心得：① 癃闭之证，多见老年肾阳虚衰，气化不利，济生肾气丸为的对之方。② 临床遇排尿异常，需详问用药史，若误用苦寒戕伤阳气，可致病情加重。③ 舌红未必皆为热，当合脉、苔、症全面分析，本案舌红而脉沉细、苔白厚，属阳虚湿遏，引火归元为正治。④ 炮山甲为有鳞片动物药，目前多禁用，可寻找通络散结之替代品如穿破石、王不留行、路路通等。二诊及时加入麦稻芽顾护胃气，体现了“安胃”思想，值得借鉴。