癃闭案1

唐某，男，71岁。2015年9月26日初诊。

主诉：排尿困难10日。
现病史：患者于10日前在当地医院肛肠科行肛瘘、痔疮手术，术后出现小便不通、点滴难行，曾于住院期间行导尿治疗两次，期间尿常规检查均未提示明显异常。昨日拔除尿管后，仍排尿困难，至今症状无改善，遂至我科就诊。刻下：排尿困难，纳眠可。舌淡苔白黄腻，中有裂纹，脉滑数。
中医诊断：癃闭。
辨证：气虚湿阻。
治法：益气利水。
中药处方：生黄芪100 g，滑石30 g，车前仁 30 g，生甘草5 g，桔梗10 g，升麻5 g，知母10 g。共3剂，2日1剂，水煎服。1日3次，饭后温服，每次服150 ml药液。
针灸处方：足五里(双侧)、中极。将患者安置于安静针灸治疗室内，稍开洗手池水龙头使其发出水流声。穴位常规消毒，取0.30 mm×40 mm毫针，双侧足五里穴采用指切进针法，垂直进针35～38 mm，得气后行捻转平补平泻手法；中极穴采用舒张进针法，进针角度稍向下约15°，得气后行捻转补法。以上穴位行补泻手法后，再向前捻转针柄约720°，使针下紧滞，以增强得气感，留针30 min。
治疗经过：患者初诊针刺后约1 h，未及服药，小便即流畅解出，小腹坠胀不适随即大为缓解。2015年10月16日二诊，患者诉初诊后两日遵医嘱服用中药，小便可正常排出，一日行小便4～5次，但仍感觉小便时有少许乏力。遂复行针刺1次，针灸取穴：足五里（双）、关元，诸穴进针得气后，行捻转平补平泻手法，但未开洗手池水龙头；中药处方同前，共3剂，煎服法同前。2015年11月6日三诊，患者由其妻陪同至我科就诊，诉二诊行针刺及服药后，1周之内诸症治愈，现小便完全正常。
按：痔疮术后尿潴留属中医学“癃闭”的范畴，是痔疮术后常见并发症，乃多种因素引起膀胱收缩无力或尿道括约肌痉挛而发病，较一般尿潴留病因更为复杂。尿潴留时膀胱过度膨胀可在一定程度上损伤膀胱功能，尿液长期蓄积停留易引起泌尿系统感染，严重时可出现膀胱出血、破裂，影响患者的生活质量。现代针灸防治尿潴留常用三阴交、阴陵泉、太冲、关元、中极、水道、肾俞、膀胱俞等穴位。
杨老指出，足厥阴肝经“循股阴，入毛中，环阴器，抵小腹”，泌尿系统的疾病，其经络病机与足厥阴经密切相关。人身肝木之气，疏泄不及则尿少，疏泄太过则尿多。足五里位于会阴部和股内侧之间，为足厥阴肝经自下而上环绕阴器入小腹的循行要道之上，足厥阴肝经木气疏泄小便功能以及腧穴近治作用决定了足五里治疗小便不通、尿潴留的优效性。《针灸甲乙经》即记载：“少腹中满，热闭不得溺，足五里主之。”但如今针灸临床，以足厥阴经和足五里为主治疗尿潴留的方法易被临床医家所忽视。本案患者在针刺治疗1小时后即通畅解便，证明了足五里穴治疗急性尿潴留的有效性及快捷性。初诊时又取中极穴，中极为膀胱募穴，最早记载于《素问·骨空论》：“任脉者，起于中极之下，以上毛际，循腹里上关元，至咽喉，上颐循面入目。”乃胞宫精室所处之地，具有助膀胱气化、通调水道之功。二诊取关元穴，居于下焦，为小肠募穴，是人体阴阳元气关藏之处，为脐下肾间动气所在之处，具有培肾固本、调理下焦之功效。针刺关元可补肾间动气，通畅三焦，推动膀胱气化功能，治疗尿潴留。此外，关元处于膀胱在体表的投影区内，能够刺激膀胱逼尿肌收缩。针刺治疗时行平补平泻手法，使针感向会阴部传导，疏通经络，改善局部神经功能，提高膀胱肌的敏感性，从而使膀胱开合有度，排尿自如。此外，本案方药以张锡纯升陷汤为主，方中以大剂量黄芪补中益气，取《灵枢·口问》“气不足，溲便为之变”之理，寓降于升，下病上取。