郁证案3

许某某，女，60岁，2024年1月18日初诊。

主诉：焦虑7年余。
现病史：患者于7年前绝经后出现情绪焦虑，但患者自述找不到焦虑的对象，同时伴心悸。在当地医院就诊后，诊断为“焦虑症”，给予口服抗焦虑药物黛力新（氟哌噻吨美利曲辛片），服药后虽然病情得到稳定，但患者在每次心悸发作时常常为身体健康担惊受怕，产生对死亡的恐惧。患者52岁绝经。饮食正常，大小便尚可，失眠。诊见：患者神色焦虑。舌质淡，苔薄白；脉细弱。
中医诊断：郁证
辨证：心脾两虚
治则：健脾养心，益气补血
治则：归脾汤加味 南沙参30g、炒白术15g、黄芪30g、制远志5g、当归15g、茯神木15g、酸枣仁30g、木香15g、龙眼肉10g、生甘草5g、制黄精30g。3剂，用法：两日一剂，水煎服，一日三次，每次150ml。与抗焦虑药间隔1小时服用。
治疗经过：2024年1月25日二诊：患者述服药后焦虑感有所缓解，对死亡的恐惧感基本消失，近几日有些头晕。在前方基础上再合二仙汤，续服3剂，用法同前。
按：本案患者为60岁女性，主诉焦虑7年余，绝经后发病，无明确焦虑对象，伴心悸、失眠，发作时恐惧死亡。曾服黛力新（氟哌噻吨美利曲辛片）病情稳定，但仍时有心悸、恐惧。舌质淡、苔薄白、脉细弱。诊断为郁证，辨证为心脾两虚，治以健脾养心、益气补血，方选归脾汤加味。二诊焦虑缓解、恐惧消失，新发头晕，加二仙汤继续调治。
患者年过六旬，绝经已久，冲任渐竭，气血生化不足。心主血脉、藏神，脾主运化、为气血之源。心脾两虚，气血亏少，心神失养，则心悸、失眠、焦虑、恐惧；血不养心，神不守舍，故发作时担惊受怕、恐惧死亡。舌淡、脉细弱为气血两虚之征。虽病程长达7年，且以西药控制，但根本仍属虚证，非肝郁化火、痰热扰心之实证。方用归脾汤加味。归脾汤（黄芪、白术、茯神、酸枣仁、龙眼肉、远志、当归、木香、甘草）益气健脾、养血安神，为心脾两虚、气血不足之郁证、不寐、心悸的要方。方中黄芪、白术补气健脾；当归、龙眼肉养血安神；酸枣仁、远志、茯神宁心定志；木香理气醒脾，使补而不滞；甘草调和诸药。加南沙参、制黄精益气养阴，增强补虚之力。全方共奏补益心脾、安神定志之功。医嘱与抗焦虑药间隔1小时服用，体现中西医结合治疗中的谨慎态度。
二诊焦虑明显缓解，恐惧消失，但出现头晕。患者年高，肾精已亏，且久病及肾，单纯补益心脾恐难周全，故加二仙汤（仙茅、淫羊藿、巴戟天、当归、黄柏、知母）以温肾阳、滋肾阴、调冲任。肾主骨生髓，脑为髓海，肾精足则头晕自除。二仙汤与归脾汤合用，心脾肾同调，气血精并补，契合更年期后妇女焦虑症的复杂病机。
本案心得：① 绝经后女性焦虑症，虽见焦虑、恐惧等“神”之症状，但不可一概疏肝或重镇，须详辨虚实。本案以心脾两虚为本，归脾汤为的对之方。② 长期服用抗焦虑西药的患者，加用中药治疗时，应告知中西药间隔服用，并逐步观察减西药的可能性。③ 二诊加入二仙汤，提示对于年高肾虚、绝经已久的患者，补肾填精是改善头晕及巩固疗效的重要环节。④ 若患者舌淡脉弱而夹有郁热，可酌加少量栀子、牡丹皮，但不宜苦寒太过。