郁证案2

郭某，女，39岁。2024年9月10日初诊。

主诉：眠差伴头痛1个月余。
现病史：患者1个月前因情志不遂致睡眠质量下降，夜间醒来2～3次，且入睡困难，每日有效睡眠最长4～5h，伴头痛、心慌、畏寒、四肢不温。近期情绪起伏较大，易情绪低落、伤心哭泣，患者为求进一步诊疗，遂至门诊就诊。刻下症见：舌边尖红，苔黄腻，舌下络脉瘀滞，脉沉弱稍滑。
中医诊断：郁证。
辨证：心肾阳虚，肝郁化火。
治法：温补心肾，疏肝泻火。
中药处方：四逆汤加减。白附片30 g，干姜40 g，炙甘草50 g，熟地黄25 g ，龙骨30 g，牡蛎30 g。共3剂，2日1剂，水煎服，沸后70min关火。1日3次，饭后温服，每次服150 ml药液。
针灸处方：内关（双侧）、印堂、神庭。使用φ0.25×25mm毫针针刺以上穴位，采用指切进针法及提捏进针法，内关、神庭进针0.5～1cm，印堂进针0.5～1cm，得气后行捻转平补平泻手法，于安静室内留针30 min。
治疗经过：2024年9月14日二诊，患者自述诸症好转，睡眠质量提高，可保证有效睡眠6 h，头痛明显减轻，情绪渐开朗，但仍有些许纠结郁闷，诉食欲不振，消化不良，偶有恶心反胃，两胁时有胀痛。予以砂半理中汤加减：砂仁12 g，法半夏15 g，党参15 g，干姜20 g，白术20 g，茯苓20 g，炙甘草10 g，鸡内金10 g，香附12 g，共3剂，煎服法同前。
针灸处方：内关（双）、神门（双）、印堂、神庭。操作：取用φ0.25×25mm毫针针刺神门穴，于腕掌横纹处，沿尺侧腕屈肌腱尺侧下缘向桡侧横向进针，深度约1.5cm，使针尖透刺至神门穴位置，使用捻转手法行针，其余穴位操作同前。2024年9月22日三诊，自述诸症近愈，眠可，情绪佳，仍有食欲不振之症，两胁偶有胀痛。同二诊针刺及药物处之。1周后随访，诸症皆愈。
按：郁证是由于情志不舒、气机郁滞所致，以心情抑郁、情绪不宁、胸部满闷、胸胁胀痛，或易怒易哭，或咽中如有异物梗塞等为主要临床表现的一类病证。本病的发生与手少阴心经、足厥阴肝经密切相关。心主宰心神，肝主疏泄、调畅气机；情志不遂，则肝失疏泄，气机郁滞，进而影响到心神。患者情志不遂致情绪低落、易伤心哭泣，皆为阴郁之象，从阴阳辨证的角度来讲属于阴病，《素问·生气通天论》曰：“阳气者，精则养神，柔则养筋。”阳气充沛，则可滋养并振奋精神，令人精力充沛，向阳而发。若阳气不足，则精神萎靡，情绪低落，郁而向阴。因此，治疗时应注重扶阳，以振奋阳气，使精神得以振奋。而扶阳类药物在减少情绪低落、悲观绝望方面有明显疗效。基于上述中医学理论，此病用四逆汤加减进行治疗。
四逆汤为张仲景《伤寒论》中的经典方剂，主要用于治疗阳气虚衰、阴寒内盛之证。方中以白附片大辛大热以助心阳，上通心脉，中温脾阳，下补肾阳；干姜与附片合用，助附片温阳散寒增温补之力；炙甘草既可补脾胃，又可制约附子，避免阳气过旺灼伤津液，三者合用可制约附子毒性，保留药性。虽然只有三味药，却同时照顾到了先天之本（肾）和后天之本（脾）。此外，为平息心神，杨老在四逆汤的基础上加入了龙骨、牡蛎，两者为收敛之品，更可敛正气而不敛邪气。龙骨能重镇安神，平肝潜阳，收敛固涩；牡蛎亦能重镇安神，潜阳补阴，软坚散结。两者合用，进一步增强安神定志的功效。同时，为防温燥太过，又加入了熟地黄以补滋肾阴，使阴阳皆调。
经过初诊治疗，患者头痛、眠差等症状有所改善，但仍有些许纠结郁闷，食欲不佳，消化不良，两肋时有胀痛。杨老认为，这些症状与“肝郁”有关，情志郁不畅，会影响气机运行，进而影响五脏和大脑功能。肝主疏泄，调畅气机，若肝失疏泄，则气机不畅，表现为胸胁胀痛、情绪低落等症状。此外，《丹溪心法》明确指出：“气血冲和，万病不生，一有怫郁，诸病生焉。故人身诸病，多生于郁。”同时，脾胃为后天之本，气血生化之源。脾胃虚弱，则气血生化不足，不仅会导致情绪低落，还会出现乏力、记忆力下降等症状。脾胃虚弱，运化无力，则食欲不佳，消化不良。肝木克脾土，肝郁也会影响到脾胃的功能，导致脾胃更加虚弱。叶桂《临证指南医案》“郁”中所载：“郁则气滞，气滞久必化热，热郁则津液耗而不流，升降之机失度。”患者气机失调，故有恶心反胃，两胁时有胀痛之症。因此，二诊采用砂半理中汤加减进行治疗。砂半理中汤出自清代医家郑钦安之书，其方具有温中散寒、和胃降逆、行气止痛的功效。方中以干姜味辛而热，能入脾、胃、肺经，温中散寒、扶阳抑阴，使中焦之寒得辛热而除，脾胃之寒得甘温而祛；半夏燥湿化痰，降逆止呕，和中健脾；砂仁健胃理气止痛，化食积。二者共用以恢复脾胃之升降，借此理脾胃、充气血、调情志。党参益气健脾，扶助正气，与干姜相配，温补并用，共奏温中健脾之效。白术增强人参的健脾之力，茯苓渗湿利水，共祛中焦停滞的水湿。原方基础上加香附疏肝理气，解郁宽中，鸡内金消食化积，健脾防瘀，进一步解决气滞与食积的兼夹问题。
针刺治疗则以内关、神庭、印堂为主穴，头为诸阳之会，取神庭、印堂通督调神以安神醒脑；内关为络穴，且通阴维脉，故可宽胸理气安神。诸穴合以镇惊安神。二诊加用神门穴，神门为心经之原穴，故有补心益气、安神降火之功。操作上，不同于神门穴常规直刺法，选择从腕掌横纹尺侧腕屈肌腱尺侧下缘进针，横向透刺至桡侧神门穴。此透刺手法纵向激活手少阴心经原穴之神门，横向沟通手厥阴心包经以清心经实火，泄心包郁热。心包经得疏，则能有效阻止肝火内传心经，减轻心之火邪灼扰。 患者因情志不遂生病，除了用针药解病还需医心，配以正确的心理疏导，患者才能从身心全方位痊愈。中医学注重整体观念、辨证施治，能从根本上解决患者的问题。在治疗郁证的过程中，振奋阳气是关键，而四逆汤常作为首选方剂，并根据患者的具体症状灵活加减运用。