郁证案1

苏某，女，45岁。2016年3月19日初诊。

主诉：反复眠差、心慌7年余，加重3日。
现病史：7年多前，患者因反复眠差、心慌曾于四川省人民医院住院治疗，诊断为“焦虑症（惊恐状态）”，经用草酸艾司西酞普兰片、枸橼酸坦度螺酮胶囊、长春西汀片等药物（具体不详）治疗后效果不佳，且自觉焦虑、惊恐加重。3日前，患者无明显诱因出现上述症状加重，遂来就诊，刻下：焦虑，表情淡漠，纳眠差。舌尖边红，脉弦数。
中医诊断：郁证。
辨证：肝郁化火。
治法：疏肝解郁，清热泻火。
中药处方：丹栀逍遥散合柴胡加龙骨牡蛎汤加减。柴胡10 g，当归10 g，茯苓15 g，炒白术15 g，薄荷5 g，炙甘草 3 g，酒白芍15 g，牡丹皮10 g，栀子5 g，合欢皮30 g，郁金10 g，酸枣仁30 g，首乌藤 40 g，丹参15 g，龙骨30 g，牡蛎30 g，钩藤30 g，生麦芽30 g，太子参30 g。共3剂，2日1剂，水煎服。1日3次，饭后温服，每次服150 ml药液。
针灸处方：内关（双）、印堂、神庭。内关直刺，印堂和神庭平刺，得气后行捻转平补平泻手法，留针30 min。
治疗经过：2016年3月26日复诊，患者述诸症好转，情绪渐开朗，仍心烦。服药期间仍服用西药，且自觉服用西药后头昏沉不适，故已自行减量。症见舌淡尖红苔水滑，脉弦数。中药处方于前方加淡豆豉15 g，淡竹叶10 g，共3剂，煎服法同前。针灸选穴：内关（双）、神门（双）、印堂、神庭；神门穴针刺于腕掌横纹处，沿尺侧腕屈肌腱尺侧下缘进针，并向桡侧横向进针约1 cm，其余穴位操作同前。2016年4月2日三诊，自述诸症近愈，眠可，情绪佳，已停用西药。处方针灸同前。2周后随访，诸症已愈。
按：本案患者以“反复眠差、心慌7年余，加重3日”为主诉，确诊为“焦虑症”。清代医家唐容川在《血证论》中云：“肝病不寐者，肝藏魂，人寤则魂游于目，寐则魂返于肝。若阳浮于外，魂不入肝，则不寐，其证并不烦躁，清醒而不得寐，宜敛其阳魂，使入于肝。”历代医家总结“妇人多郁”，叶桂于《临证指南医案》指出：“女子以肝为先天。”《灵枢·五音五味》亦有：“妇人之生，有余于气，不足于血。”患者证属中医学“郁证”，以肝郁化火、木火扰心为主要病机，与手少阴心经、足厥阴肝经相关。七情之郁易损耗心神，《明医杂著·医论》所言“肝气通则心气和，肝气滞则心气乏”，故以丹栀逍遥散合柴胡加龙骨牡蛎汤加减。方中以柴胡、当归、白芍、生麦芽疏肝解郁，养血柔肝；牡丹皮、栀子、钩藤清热泻火平肝；白术、茯苓、炙甘草合以健脾祛湿，益气和中，扶土抑木，以滋化源；薄荷辛凉清轻，助柴胡疏肝散热；郁金、酸枣仁、合欢皮、首乌藤解郁，养心安神；太子参、丹参养血安神；柴胡为升肝之要药，升肝之力甚大，易将下降之胃气提之上逆，加龙骨、牡蛎等重镇降逆，以防柴胡升肝太过，以平息心神，龙骨、牡蛎为收敛之品，更可敛正气而不敛邪气；甘草调和诸药。二诊时，患者诉心烦，见舌尖红，故知心火已盛，母病及子，故于前方合用栀子豉汤加淡竹叶，栀子、豆豉入心胸清透宣泄郁热而除烦，导火下行而除热，两药合用，清心火、除心烦，达走表透热除烦之效。再有 淡竹叶清心除烦，利尿通淋，引火下行，实现三焦分消郁热。
针刺以内关、神庭、印堂为主穴，头为诸阳之会，取神庭、印堂通督调神以安神醒脑；内关为络穴且通阴维脉，故可宽胸理气，通络安神；合以镇惊安神。二诊加用神门穴，神门为心经之原穴，故有补心益气、安神降火之功。操作方面，在神门穴的针刺手法上，未使用常规直刺，于腕掌横纹处，沿尺侧腕屈肌腱尺侧下缘进针，并向桡侧横向进针约1 cm，使针尖透刺至神门穴位置，该手法刺激神门穴的同时联系了手少阴心经和手厥阴心包经。因肝郁化火较盛，母病及子，已扰心火，心包可代心受邪，此手法可沟通两经，事半功倍。
本案治疗上，针对肝经、心经、心包经病机，补母泻子，针药合用，有的放矢，虽病情迁延多年，仍效果佳、见效快。