崩漏案1

陈某，女，24岁。2024年9月3日初诊。

主诉：月经量大伴血块10日。
现病史：患者于10日前因经期剧烈运动之后出现月经量增大，色暗，伴大量血块排出，淋漓不止，于外院就诊，诊断为“崩漏”，予以中药汤剂治疗（具体处方及用量不详），未见明显好转，遂来就诊。刻下症见：患者阴道仍有血持续渗出，需频繁更换卫生用品。不伴头晕、乏力等症状。饮食二便常，眠可。舌紫暗，苔薄白。脉细涩。末次月经：2024年8月22日。未婚未育，否认性生活史。
中医诊断：崩漏。
辨证：厥阴证。
治法：调经通脉，活血止血。
中药处方：当归四逆汤加减。当归12 g，桂枝15 g，生白芍20 g，北细辛6 g，茯苓20 g，大枣30 g，炙甘草10 g，醋香附12 g，青皮12 g，阿胶30 g，三七粉6 g，五倍子3 g。共3剂，1日1剂，水煎服。1日3次，每服150 ml药液；阿胶烊化，三七冲服。
治疗经过：2024年9月6日二诊，患者服1剂药后排出大量血块，此后出血减少。服药第3日仅有少量出血。刻下：患者出血量少，舌紫暗，苔薄白，脉细涩。处方：在前方基础上加熟地黄25 g，伏龙肝20 g，续服3剂，煎服法同前。2024年9月10日三诊，患者出血继续减少，有少量血块，卫生用品用量明显减少，舌淡红、苔白腻，脉细、略紧。处方为砂半理中汤加减：砂仁10 g，法半夏15 g，党参15 g，生白术20 g，干姜20 g，炙甘草10 g，醋香附12 g，三七粉6 g，熟地黄25 g，共3剂。用法同前。2024年9月13日四诊，出血基本消失，舌淡红，苔薄白，脉细。处方为黄芪建中汤加减：黄芪30 g，桂枝12 g，生白芍20 g，生姜20 g，大枣30 g，炙甘草10 g，芡实20 g，熟地黄25 g，生龙骨30 g，生牡蛎30 g，三七粉6 g。共3剂，煎服法同前。2024年9月17日复诊，出血已停止，舌淡红、苔薄白，脉细。
按：本案患者出血多日，且量大，所下之血多血块，并舌紫暗脉涩，表明患者体内素有瘀血，病机虚实夹杂。崩漏治法包括“塞流、澄源、复旧”，根据患者具体情况，塞流与澄源可同时进行，方可邪去正安。本案治法应化瘀止血，不可见血止血而留邪，补泻结合，活血化瘀与收涩并用方可止血而不留瘀。瘀血阻滞冲任、子宫，血脉欲通而不通则离经而出，故经血与瘀血并下。综合患者病因病机，当以调经通脉、活血止血为主。《伤寒论》“辨厥阴病脉证并治”云：“手足厥寒，脉细欲绝者，当归四逆汤主之。”当归四逆汤化裁于群方之冠的“桂枝汤”。变法之后，将调营血而和解太阳之药引入厥阴之中，而成温通厥阴之方。《医宗金鉴》云：“此方取桂枝汤君以当归者，厥阴主肝为血室也。”深谙此方之义。肝主藏血、主疏泄，人身之血，需肝之疏泄方可得畅，需肝之藏血方可得养。冲为血海，女子月经为心血自冲脉下注形成，身之血归之于冲脉需肝之藏血，月事以时下亦须肝之疏泄功能正常。崩漏一病，亦多归于厥阴，故肝在女子月事中起至关重要作用。因此可用当归四逆汤为主方，引诸药入厥阴，再进行加减治疗崩漏。
一诊时，患者出血量大，故以当归四逆汤为主方，引诸药入厥阴，调节冲任、子宫。在此基础上加五倍子、阿胶养血止血，又加三七活血止血，使止血而不留瘀。肝气畅达与否，关系到肝之疏泄与藏血功能是否正常发挥。肝木若郁则不能濡养、疏泄冲脉，且肝气不升则肾气亦郁结，故加入青皮、香附疏肝。加减之后，集“温、通、补、塞”于一方，温则阳气得补，寒凝之脉可消；通则经脉得畅，瘀血可去；补则正气得充，化生有源；塞则出血可止，血不离经。此方面面俱到，正中病机，故而患者一服之后，即有大量瘀血排出，瘀血去则经络、脏腑通畅，血不离经，故而新血可生、可达，出血即得控制。 二诊时，患者肝郁减轻，病情变化，故而着手主治其本，去疏肝破气之青皮，加补肝肾阴之熟地黄和温中止血之伏龙肝。冲脉功能之发挥除依赖肝之藏泄外，还与肾有重要联系。《素问·上古天真论》云：“女子二七而天癸至，任脉通，太冲脉盛。”《素问·骨空论》中言：“冲脉者……并少阴之经挟脐上行……”因此，肾精充足方能濡养冲脉，并保证冲脉功能正常发挥。故而在治疗过程中当兼顾肝肾，一者使肾精充足濡养冲脉，二者使肾水充足涵养肝木。全方肝、肾、冲脉同调，标本兼治，使患者瘀血可去而化生有源，故瘀去新生，祛瘀不伤正。
三诊时，患者出血基本停止，故继续主治其本。以砂半理中汤为主方温补中焦、驱散寒湿。加香附疏肝，防肝郁克脾，少加收涩之五倍子止血，加熟地黄补肝肾，并加三七止血而不留瘀。全方以顾全中焦为主，清补化生之源，源清则流自充。中焦化生有力则气血可生，且脾主统血，脾气充足则血行有序。
四诊时，患者中焦寒湿已化，化源已清，气血仍虚，故以黄芪建中汤为主方，和化阴阳，使气血充足。并加补肾固精之芡实与熟地黄，使先天后天并补；加龙骨、牡蛎镇精神、安魂魄；加三七粉止未断之血，祛余留之瘀。全方体现了治疗崩漏中“复旧”的关键。自一诊至四诊，体现“急则治其标、缓则治其本”治疗原则，遵循“塞流、澄源、复旧”的崩漏治疗大法，在疾病初期及时止血，并不留瘀。止血之后及时固护气血生化之源，使气血生化有源。
临证当辨病辩证相合，脏腑与经络病机相参，把握疾病根本病机与转归方向，精准用药，则能效如桴鼓。本案患者病位在厥阴，病机为气虚血瘀、血不循经而外溢。以当归四逆汤加减之后切中病机，故有捷效。