面风3

毛某某，男，33岁，2024年3月14日初诊。

主诉：左侧面部抽动3年余。
现病史：患者于3年前患面瘫后出现左侧面部阵发性抽动，中午及夜间多发，伴左眼受刺激时易流泪，皮肤反复湿疹。患者3年前患面瘫后，于当地医院接受针灸、输液及口服药物治疗，面瘫虽有所好转，但遗留面肌痉挛，遂来我处寻求中医治疗。患者饮食正常，大小便及睡眠尚可。诊见：患者左侧额纹略浅，抬眉时左侧低于右侧。舌质红，苔白腻；脉弦细。 诊断：面肌痉挛
辨证：正气不足，邪中脉络
治则：祛风通络
治则：牵正散和龙胆泻肝汤加味 刺蒺藜15g、酒白芍10g、牡丹皮10g、白附子10g、僵蚕10g、全蝎5g、蝉蜕10g、生甘草5g、龙胆草10g、炒栀子5g、酒黄芩10g、竹叶柴胡10g、生地黄15g、川木通10g、盐泽泻10g、车前草15g、当归10g、紫草30g、白鲜皮30g、连翘30g 3剂，用法：两日一剂，水煎服，一日三次，每次150ml。
治疗经过：2024年3月21日二诊：患者面部抽动症状未见明显改善，服药后有腹泻症状。遂该用薛生白仿吴又可三甲散，即竹叶柴胡10g、桃仁10g、鳖甲10g、土鳖虫10g、僵蚕10g、炮山甲粉6g、生甘草5g，另加紫草30g、白鲜皮30g、连翘30g，续服3剂，用法同前。2024年3月28日三诊：患者述自服药以来，面部抽动几乎没有再发生，但湿疹还未明显改善。遂在前处方基础上再合龙胆泻肝汤，续服3剂，用法同前。
按：本案患者为33岁男性，主诉左侧面部抽动3年余，起于面瘫之后，中午及夜间多发，伴左眼受刺激易流泪、皮肤反复湿疹。曾接受针灸、输液及口服药物治疗，面瘫虽好转但遗留面肌痉挛。舌质红、苔白腻、脉弦细。诊断为面肌痉挛，辨证为正气不足、邪中脉络，治以祛风通络。初诊方选牵正散合龙胆泻肝汤加味，服药后抽动无改善反见腹泻。二诊改用薛生白仿吴又可三甲散（柴胡、桃仁、鳖甲、土鳖虫、僵蚕、炮山甲）加紫草、白鲜皮、连翘，三诊时面部抽动几乎未再发生，湿疹未明显改善，故再合龙胆泻肝汤续进。患者年壮，面瘫后邪气未尽，久病入络，络脉瘀阻，气血不通，筋脉失养而挛急抽动。中午（阳气盛）及夜间（阳入于阴）多发，提示阴阳失交、气血不和。苔白腻、脉弦细为痰湿内蕴、肝郁血虚；湿疹亦为湿热浸淫之象。病机核心为“络脉瘀阻、湿热内蕴”，非单纯风邪或虚证。初诊方用牵正散（白附子、僵蚕、全蝎）祛风化痰通络，合龙胆泻肝汤（龙胆草、栀子、黄芩、柴胡、生地、木通、泽泻、车前草、当归、甘草）清利湿热，再加刺蒺藜、蝉蜕、紫草、白鲜皮、连翘等凉血祛风止痒。然药后抽动未减反见腹泻，提示苦寒清利太过，损伤脾阳，且虫类药辛燥走窜，未能直达络脉之深伏瘀滞。说明单纯“祛风化痰、清利湿热”难以取效，必须“入络搜剔”。
二诊果断转方，采用薛生白仿吴又可三甲散。此方原治湿热病邪入络、络脉凝瘀，药用柴胡、桃仁、鳖甲、土鳖虫、僵蚕、炮山甲等，功能疏络透邪、活血化瘀、软坚散结。其中鳖甲入阴分、搜络邪；土鳖虫、炮山甲（现宜以穿破石、王不留行、地龙等替代）破血逐瘀、通络解痉；僵蚕祛风化痰；桃仁活血；柴胡引经。加紫草、白鲜皮、连翘仍兼顾湿疹。药后面部抽动几乎未再发生，疗效卓著，充分验证了“久病入络、治络为先”的思路。三诊抽动已止，湿疹未除，故以三甲散合龙胆泻肝汤，清利湿热与通络散结并行，标本兼治。
本案心得：①面瘫后遗面肌痉挛，病程日久，当从“络脉瘀阻”论治，三甲散（仿吴又可、薛生白）为有效方剂，其特色在于虫类药与活血化瘀药协同入络搜剔。②初诊牵正散虽为面神经麻痹常用方，但对久病入络、湿热内蕴者，若不加通络逐瘀之品，往往效差。③服药后腹泻提示苦寒药需中病即止，且虫类药宜从小量开始。④炮山甲为禁用之品，可选用地龙、王不留行、穿破石、水蛭等替代。