面瘫案2

颜某某，女，56岁，2024年1月15日初诊。

主诉：右侧嘴角歪斜1个半月。
现病史：患者于一个半月前出现右侧嘴角歪斜，后逐渐出现右眼不能闭合，讲话吐词不清，右侧牙齿咀嚼无力等症状。于当地医院就诊，诊断为“周围性面瘫”，给予针灸治疗，未见明显好转，遂来我处寻求中医治疗。患者既往右侧脸部已患过面瘫两次，这次是第三次。饮食正常，大小便及睡眠尚可。诊见：患者右侧额纹消失，鼻唇沟变浅，右侧无法做出皱眉、闭眼动作。舌质红，苔薄白；脉弦细。 诊断：周围性面瘫
辨证：风寒外袭 脉络闭阻
治则：疏风散寒，通经活络
治则：牵正散加味 刺蒺藜15g、酒白芍10g、牡丹皮10g、女贞子15g、墨旱莲10g、白附子10g、僵蚕10g、全蝎10g、蝉蜕10g、生甘草5g 3剂，用法：两日一剂，水煎服，一日三次，每次150ml。
治疗经过：2024年1月22日二诊：患者面瘫症状有所缓解，额纹已出现。在前处方基础上，加竹叶柴胡10g、桃仁10g、鳖甲10g、土鳖虫10g、炮山甲粉3g，续服3剂，用法同前。2024年2月26日三诊：患者鼻唇沟出现，面部症状已近乎痊愈。在前处方基础上将全蝎减为5g，续服3剂，用法同前。

按：本案患者为56岁女性，主诉右侧嘴角歪斜1个半月，右眼不能闭合，言语不清，咀嚼无力，且为第三次面瘫发作。既往曾两次患右侧面瘫。舌质红、苔薄白、脉弦细。诊断为周围性面瘫，辨证为风寒外袭、脉络闭阻，治以疏风散寒、通经活络，方用牵正散加味。二诊症状缓解，额纹出现，加柴胡、桃仁、鳖甲、土鳖虫、炮山甲等增强通络之力；三诊面部几近痊愈，减全蝎用量。
患者年过五六，阴血渐亏，络脉空虚，风寒外邪乘虚侵入头面阳明、少阳经络，气血痹阻，筋脉失养，故见口眼㖞斜、额纹消失、闭眼不能。舌红、脉弦细为素体阴血不足、虚风内动之象。且反复发作三次，提示“久病入络”，络脉瘀滞较深，非一般疏散可解。故初诊在祛风散寒通络的基础上，兼顾养血柔肝、滋阴熄风。初诊方以牵正散（白附子、僵蚕、全蝎）祛风化痰、通络止痉，为治面瘫之基础方。加刺蒺藜、蝉蜕疏风清热、平肝熄风；酒白芍、牡丹皮养血凉血、柔肝缓急；女贞子、墨旱莲（二至丸）滋补肝肾、益阴血；生甘草调和诸药。全方以牵正散为主，佐以养阴血、熄内风之品，以防辛燥伤阴，并针对反复发作、阴血不足之体质。二诊面瘫已有改善，额纹出现，但络脉瘀滞仍深，故加入竹叶柴胡疏肝引经，桃仁、鳖甲、土鳖虫、炮山甲（现宜以穿破石、王不留行、地龙等替代）活血化瘀、软坚通络，意在“治风先治血，血行风自灭”，并使深伏之络脉瘀滞得通。三诊症状几近痊愈，减全蝎用量以防耗气，中病即止。
本案心得：① 反复发作的面瘫，不可单纯祛风，须考虑久病入络、阴血亏虚，宜在通络基础上加养血滋阴之品。② 牵正散中全蝎、僵蚕、白附子辛散走窜，对阴血不足者需配伍芍药、二至丸等以防伤阴。③ 二诊加入虫类及活血软坚药，是“久病入络”之治法，但炮山甲为禁用之品，临床应寻求替代。④ 面瘫恢复期可配合针灸、康复训练。