痴呆

陈某，男，60岁。2023年10月14日初诊。

主诉：记忆力下降2个多月。
现病史：患者2个月前出现记忆力下降伴心前区不适，入院MRI检查显示：双侧丘脑稍肿，T2及FLAIR信号稍增高；双侧海马、岛叶肿胀，双侧额叶皮层下、白质半卵圆中心及放射冠多发脑缺血灶、小梗死灶；脑萎缩。脑电图示慢波增多，颞区不对称明显。自身免疫性脑炎18项抗体检测血清和腰椎穿刺脑脊液均显示抗LGI1抗体IgG阳性，抗体滴度分别为1：320和1：10。神经心理评估量表结果显示：简易精神状态量表20分；蒙特利尔认知评估量表14分；日常生活能力评估22分；功能活动问卷10分；焦虑自评量表33分；老年抑郁表2分；躯体形式障碍自评量表23分。住院治疗2个月后病情缓解不明显遂来就诊。现患者近期记忆模糊，精神状态差，理解力、定向力差，不能进行正常沟通；家属述患者频发面部鸡皮疙瘩样改变且同时伴随愣神和无意识状态，3～5 min后缓解；任何声音、画面刺激均可使其不适；入睡困难且易醒，食欲尚可，小便黄，大便秘结，面色晦暗少神。舌淡胖，舌边齿痕明显，舌根部苔厚腻，脉沉弦弱，尺部弱甚。
中医诊断：痴呆。
辨证：肝肾亏虚，髓海失养。 治法：补肾填精，益髓养脑，醒神开窍。 中药处方：四逆汤加减。白附片30 g，干姜40 g，炙甘草50 g，砂仁10 g， 香附12 g，生麦芽20 g，熟地黄25 g，龙骨30 g，牡蛎30 g。共5剂，1日1剂，水煎服，1日3次，每次服150 ml药液。 针灸处方：针刺中脘、气海、天枢、足三里（均双侧），悬灸百会、率谷（双）；针刺心俞、肝俞、脾俞、肾俞（均双侧），悬灸百会、翳风（双）、阿是穴。①平补平泻，留针20 min；艾灸以直径5 cm、长度20 cm的大艾条悬灸治疗，与针刺同时进行，施灸50 min。②上述两组穴位交替使用，每周3次，1月为1疗程。
治疗经过：2023年11月14日复诊，患者家属反馈，第一次治疗后患者对声音、画面的接受度增加，且睡眠改善；现记忆力、认知力恢复明显，可自行与医者沟通就诊，面部鸡皮疙瘩样症状减轻；理解力、定向力均极大好转，精神状态佳，饮食二便正常，舌淡胖，苔白，中部略厚腻，脉沉弱。处方为附子理中汤加减：白附片25 g，干姜30 g，党参15 g，白术20 g，茯苓20 g，木香12 g，熟地黄25 g，龙骨30 g，牡蛎30 g，炙甘草10 g。共5剂，1日1剂，煎服法同前。针灸治疗续遵前法。2023年12月13日三诊，患者面部鸡皮疙瘩样症状基本不发作，记忆力、理解力、定向力均正常，沟通交流无障碍，睡眠质量佳，精神状态佳，饮食正常，二便正常。复查相关指标：MRI检查显示双侧额叶、半卵圆中心及右侧侧脑室旁多发小缺血灶、梗死灶；轻度脑萎缩。脑电图未见明显异常。血清中抗LGI1抗体IgG阳性，滴度1:32。神经心理评估量表结果显示：简易精神状态量表27分；蒙特利尔认知评估量表21分；日常生活能力评估20分；功能活动问卷8分；焦虑自评量表31分；老年抑郁量表1分；躯体形式障碍自评量表26分。各项指标均较前好转，患者情况稳定回家休养，随访无复发。
按：本案患者以记忆力下降2个月余为主诉，诊断为痴呆，病位在脑。关于痴呆的描述古已有之，最早关于类似痴呆表现的描述见于《左传·襄公三年》。“痴呆”作为病名首见于明代张景岳的《景岳全书·杂证谟》：“痴呆症，凡平素无痰，而或以郁结，或以不遂，或以思虑，或以疑惑，或以惊恐，而渐至痴呆。言辞颠倒，举动不经，或多汗，或善愁，其证则千奇万怪，无所不至。”清代陈士铎的《辨证录》首立“呆病门”，其中记载：“大约其始也，起于肝气之郁；其终也，由于胃气之衰。肝郁则木克土，而痰不能化，胃衰则土不制水，而痰不能消，于是痰积于胸中，盘踞于心外，使神明不清，而成呆病矣。”指出了“肝气之郁”和“胃气之衰”在此病证中的重要性。王清任的《医林改错·脑髓说》记载：“灵机记性不在心在脑……小儿无记性者，脑髓未满；年高无记性者，脑髓渐空。”认为人的记忆力等智能活动与脑髓密切相关。唐代《千金翼方》记载：“人五十以上阳气始衰，损与日至，心力渐退，忘失前后，兴居怠惰。”上述典籍对痴呆的病位和病因病机做了较全面的记载，认为其病位在脑，肝气郁结、胃气衰弱、阳气虚微、脑髓空虚为主要病机。结合患者症状表现，四诊合参，痴呆诊断明确，且辨证为肝肾亏虚、髓海失养、以补益肝肾、填精益髓为主要治法，予以中药、针刺、艾灸相结合的方案治疗。
初诊处方以四逆汤为主方进行加减，四逆汤出自东汉张仲景的《伤寒论》，是治疗少阴阳虚阴寒证的经典方剂。白附片，味辛、甘，性大热，有毒；归心、肾、脾经；上助心阳、中温脾阳、下补肾阳，是“回阳救逆第一品药”。干姜，味辛，性热；归脾、胃、肾、心、肺经；可温中散寒，守而不走，与附子相须为用，增强附子的温阳效果，共同起到回阳救逆、温中散寒的作用。炙甘草，味甘，性平；归心、肺、脾、胃经；一则可缓和附子、干姜的峻烈之性，使其温阳作用更加持久温和；二则可补中益气，使脾胃之气充足，有助于阳气的恢复；更能调和诸药，使方剂中的药物相互配合更加协调。砂仁，味辛，性温；能行散气滞，温暖脾胃。香附，味辛、微苦、微甘，性平；其辛能行散，苦能降泄，甘能缓急。生麦芽，味甘，性平；可调节脾胃和肝的功能，与香附同用可增强升肝阳、疏肝气的作用。熟地黄，味甘、苦，性温；有封填骨髓，滋肾水，补益真阴之效。龙骨，味甘、涩，性平；在调节神志、平肝潜阳、益肾固精等方面功效显著。牡蛎，味咸，性微寒；有平肝潜阳、清肝利胆、补肾益精等作用，与龙骨合用，增强补益肝肾、重镇潜阳之效。诸药合用，共奏补肾温阳、行气和中、益髓填精之功。
二诊时诸症好转后改方为附子理中汤。附子理中汤源于《伤寒论》，有温阳祛寒、补气健脾之功效。方中附子、干姜大辛大热，可温阳散寒。党参，味甘，性平；有补气健脾益肺之效。白术，味甘、苦，性温；有健脾益气、燥湿利水之功，与党参合用增强健脾胃助运化之功能。炙甘草调和诸药。茯苓，味甘、淡，性平；健脾补中、渗湿利水而不伤正。木香，味辛、苦，性温；可行气和中、助脾胃运化之功。加熟地黄、龙骨和牡蛎，共奏温补脾阳、健脾补气、和中益肾、补精填髓、重镇潜阳之效。 针刺取穴分为两组处方，交替操作。处方一中，中脘穴有调节气血和胃肠的功能。脾胃为后天之本，气血生化之源，中脘不仅可治脾胃疾病，亦能通过调节脾胃功能改善神志疾患。气海穴为人体元气汇聚之所，为阳气与阴精相互转化的重要场所，对调节气机、补益元气、强健体质意义重大。天枢穴为大肠募穴，是人体气机上下交通之要冲，可调节气机升降出入。足三里穴被誉为“长寿穴”，不仅能调气血、健脾胃，更有改善免疫力、宁心安神之效。诸穴配伍共奏调节脾胃、益气和中、安神定志、改善体质之效。处方二以心、肝、脾、肾对应背俞穴为主穴，属足太阳膀胱经。该经为最长阳经，与足少阴肾经相表里，背俞穴乃脏腑之气输注之处，既反映脏腑功能，又可调节脏腑气血阴阳。诸穴共治，脏腑同调，共成补益心气、宁心安神、行气健脾、补益肝肾、益髓填精之功。 艾灸取穴以患者头部压痛点为主要治疗点，处方一和二分别选择百会、率谷和翳风、阿是穴。阿是穴兼具疾病反应点与治疗点双重属性。患者病位在脑，涉及肝、肾、心、脾诸脏，尤以肝肾为主。百会乃诸阳之会，厥阴经至巅顶，厥阴肝经与少阳胆经相表里，少阴肾经与太阳膀胱经相表里，故头部阿是穴以厥阴经、胆经、膀胱经循行处为主。
艾灸疗法历史悠久，具温通经络、调和气血、扶正祛邪之功。《黄帝内经·灵枢·官能》载：“针所不为，灸之所宜。”《孟子·离娄上》云：“犹七年之病，求三年之艾也。”表明了其应用的广泛性。艾灸量是起效关键，含施灸时间、强度及频率三要素。一般而言，艾草陈久火力温和、渗透力强，施灸时间长、频率高则艾灸量较大。悬灸法即将点燃艾条悬于穴位上方施行，凭借温热刺激作用于经络腧穴以达治病保健之目的。施灸时需控制艾火距皮肤2～5 cm，既可保证有效热刺激，又能避免灼伤，具备刺激精准、灵活安全、个性化程度高等优势。本案选用直径5 cm、长度20 cm之大艾条施行悬灸，单次施灸50 min，借其热力雄厚、渗透性强之特性，充分激发经气、调理脏腑、温阳驱邪、改善功能。 本案以患者症状为基础，四诊合参，辨病、辨证、辨经相结合，取中药、针刺、艾灸联合治疗方案。诸法协同，共奏调脏腑、通经络、驱邪安神、调阴阳、益髓填精、醒脑开窍之效，获效良好。患者症状较快缓解并恢复日常工作，随访未见复发。