眩晕案2

黄某某，女，55岁，2024年1月29日初诊。

主诉：头晕头胀2月余。
现病史：患者于2个月前无明显诱因出现头晕头胀，且与体位改变有关，尤其是睡觉平躺时症状明显，同时伴有入睡困难、眠浅易醒等失眠症状，白天精神不振，自感乏力、不耐劳力、下肢冷痛。患者已绝经。饮食正常，二便尚可。诊见：患者神色倦怠，情绪消沉，舌质红，苔薄黄；脉数。
中医诊断：眩晕
辨证：肝阳上亢，肝肾不足
治则：平肝潜阳，滋养肝肾
治则：柴芍六君子汤和养筋汤加味 南沙参30g、竹叶柴胡10g、酒白芍15g、炒白术10g、茯苓10g、陈皮10g、法半夏15g、黄芩10g、泽泻20g、天麻10g、钩藤30g、菊花10g、酸枣仁30g、熟地30g、麦冬15g、巴戟天10g、生甘草3g 3剂，用法：两日一剂，水煎服，一日三次，每次150ml。
按：本案患者为55岁女性，主诉头晕头胀2月余，与体位改变相关（平躺时尤甚），伴入睡困难、眠浅易醒、乏力、下肢冷痛、情绪消沉。已绝经。舌质红、苔薄黄、脉数。诊断为眩晕，辨证为肝阳上亢、肝肾不足，治以平肝潜阳、滋养肝肾，方选柴芍六君子汤合养筋汤加味。患者年过七七，天癸竭，肝肾精血渐亏。肾阴不足，水不涵木，肝阳上亢，则头晕头胀；阳亢化风，上扰清空，故体位变动时症状加重；肝阳扰心，神魂不安，则失眠多梦；肝木克土，脾虚湿聚，则乏力、精神不振；阴损及阳，肾阳亦虚，则下肢冷痛、情绪消沉。舌红苔薄黄、脉数为阴亏阳浮之象。病机为肝肾阴虚为本，肝阳上亢为标，兼脾虚湿困、肾阳不足。
方用柴芍六君子汤合养筋汤加味。柴芍六君子汤（竹叶柴胡、酒白芍、南沙参、炒白术、茯苓、陈皮、法半夏、生甘草）疏肝健脾、化痰降逆，主治肝脾不和、痰湿中阻之眩晕。养筋汤（熟地、麦冬、酸枣仁、酒白芍、巴戟天）出自《辨证录》，功能滋养肝肾、养血柔筋、安神定志，原治肝血不足、筋脉失养之证。两方合用，共奏滋水涵木、平肝潜阳、健脾化痰、养血安神之功。加天麻、钩藤、菊花平肝熄风、清利头目；黄芩、泽泻清热利湿，以防肝郁化火、湿浊上泛。全方肝肾同调，兼顾脾胃，补虚与泻实并施。本案特色在于：① 绝经后眩晕常以肝肾阴虚、肝阳上亢为多，但本案尚有乏力、下肢冷痛等脾肾阳虚之象，故养筋汤中巴戟天温肾阳，与熟地、麦冬等滋阴药相配，取“阴中求阳”之意。② 平躺时头晕加重，多与痰湿上泛有关，故用柴芍六君子汤健脾化痰，佐泽泻利水渗湿。③ 方中未用纯潜镇之品（如龙骨、牡蛎），而是以滋养肝肾为本，兼以平肝化痰，体现“治病求本”思想。
本案心得：眩晕之治，当分标本。急则平肝潜阳，缓则滋养肝肾。若兼见脾虚痰湿、阳虚肢冷，须在滋补肝肾基础上，佐以健脾化痰、温阳通络。养筋汤以补肝血、养筋脉为主，尤为适宜更年期女性因精血不足所致眩晕、失眠、肢冷诸症。后续若痰湿已化、眩晕减轻，可酌减半夏、黄芩等，加重益肾填精之品如龟板、鹿角胶等。本案方证相应，配伍严谨，可供临证参考。