眩晕案1
庄某，女，54岁。2013年3月30日初诊。
主诉：头晕半年。
现病史：患者半年前无明显诱因出现头晕，无视物旋转、跌仆等不适。曾于院外行常规体检，血常规、肾功能、电解质未见明显异常，肝功能提示总胆红素升高（具体不详）。刻下症见：头晕，头部胀痛，头重脚轻，无旋转感，时有太阳穴胀痛，太阳穴胀痛时伴随恶心呕吐，右侧耳鸣，口苦，纳可眠差，二便调。舌尖红，苔薄白，脉弦。
中医诊断：眩晕。
辨证：少阳枢机不利，风痰上扰清窍。 治法：和解少阳枢机，化痰息风通窍。 中药处方：小柴胡汤合泽泻汤加减。南沙参20 g，柴胡10 g，法半夏10 g，黄芩10 g，泽泻20 g，炒白术10 g，茯苓15 g，陈皮10 g，天麻10 g，钩藤30 g，吴茱萸10 g，大枣10 g，刺蒺藜10 g，甘草6 g，生姜10 g，冰糖2颗。共3剂，2日1剂，水煎服。1日3次，每次服150 ml药液。
治疗经过：2013年4月6日二诊，患者述服药后头晕头胀明显好转，无恶心，耳鸣好转，腰部扭伤后疼痛，小便不尽，尿频。处方为南沙参30 g，柴胡10 g，法半夏10 g，黄芩10 g，泽泻10 g，炒白术10 g，茯苓10 g，陈皮10 g，天麻10 g，钩藤30 g，刺蒺藜15 g，杜仲20 g，续断20 g，菟丝子30 g，枸杞子20 g，石韦20 g，盐黄柏15 g，车前草20 g，白茅根30 g，甘草3 g，生姜10 g，冰糖2颗。共3剂，2日1剂，煎服法同前。2周后随访患者，述头晕耳鸣明显缓解，小便调，仅大幅度活动时感轻微腰痛。
按：《素问・至真要大论》云：“诸风掉眩，皆属于肝”，《丹溪心法・头眩》亦言 “无痰不作眩”。本案患者年逾五旬，肾气渐衰，脾虚失运为发病基础，当为“本虚”。《灵枢·海论》云：“髓海不足，则脑转耳鸣。”患者头晕、耳鸣以及二诊时腰痛、尿频同时并见，肾虚伏因实乃关键。脾失健运则水湿内停，聚湿成痰。《医宗金鉴》有言：“头痛，属痰，属热，属风……因风而痛，谓之头风，必眩晕……因痰而痛晕者，则呕吐痰涎……”此病中头痛、眩晕、呕吐同时出现，可怀疑是痰随气逆，引动肝风，上扰清窍。
该患者以头晕目眩为主症，兼有太阳穴胀痛、耳鸣、恶心呕吐、口苦、脉弦等症，综合考虑为邪犯少阳所致眩晕。少阳枢机不利，风痰上扰清窍，当为“标实”。根据经络病机定位，该病病位主要在手少阳三焦经、足少阳胆经、足厥阴肝经。太阳穴为经外奇穴，位于头侧，侧头部属于手足少阳经经气贯注。且太阳穴在丝竹空与瞳子髎两穴之间，两穴分别属于手足少阳经，因此太阳穴与手足少阳经有较密切的关系。此处太阳穴胀痛当为手足少阳经经气不利。《赤水玄珠》云：“凡耳鸣证，或如蝉噪之声，或是钟鼓之响，或如闭塞，此是痰火上升，郁于耳中而为鸣。”手足少阳两经循行均与耳关系密切，胆经、三焦经同属于少阳相火，少阳枢机不利，相火上郁则痰气上逆于耳中出现耳鸣。综上所述，该患者应平日素有痰饮，发病时虽无明显诱因，但少阳经气不利，相火上逆，痰饮因气而上逆则呕吐，痰与上逆之相火郁于耳则耳鸣，痰气上逆则引动肝风，风痰火热上扰清窍则头晕、头痛。
首诊处方以小柴胡汤合泽泻汤加减，切中病机。小柴胡汤乃和解少阳之经典方剂，《伤寒论》载“伤寒五六日中风，往来寒热，胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕…… 小柴胡汤主之”。方中将人参去掉，改用南沙参，《医学衷中参西录》载：“沙参，味淡微甘，性凉……能清补肺脏以定魄，更能使肺金之气化清肃下行，镇戢肝木以安魂。”在本方中，南沙参补益肺中津气，助肺金之气下行以收相火。《外经微言》又说：“木性曲直，必得金制有成。”金气降，木气过于疏泄之气才可平息。方中柴胡疏解少阳郁滞，黄芩清泄半里之热，二者相伍，和解少阳；南沙参、大枣、甘草益气扶正，以防祛邪伤正；法半夏、生姜、吴茱萸和胃降逆止呕。配以出自《金匮要略》治疗冒眩的泽泻汤治胃中水饮。泽泻利小便以逐饮，白术健脾以制水。土生金，金生水，脾胃健运则金气自旺，肾水充沛，则肝气平。方中也暗含半夏白术天麻汤，治以健脾化痰，平肝息风。天麻治风，半夏、陈皮治痰，体现了风痰并治。叶桂在《本草经解》载：“天麻得天地之金气独全，故为制风木之上药。气降味升，阳也。”方中还大剂量使用钩藤，《本草新编》载：“钩藤，味甘、苦，气微寒，无毒。入肝经……此物去风甚速，有风证者，必宜用之。”《本草备要》云：“蒺藜子平补肝肾……辛温泻肝气。”以上三药均为祛风平肝之药。天麻、钩藤、刺蒺藜、平肝息风，半夏、白术健脾化痰，此暗合杨运宽教授"治眩必先治风，治风必兼治痰"的经验。诸药合用，起效迅速，故3剂后患者头晕头胀痛、耳鸣等症均明显改善。
二诊时，患者头晕等主症好转，但又出现腰痛、小便异常之症。《景岳全书・杂证谟》指出：“腰痛之虚证，十居八九，但察其既无表邪，又无湿热，而或以年衰，或以劳苦，或以酒色斫丧，或七情忧郁所致者，则悉属真阴虚证。”此患者肾气本虚，扭伤后肾虚更甚，膀胱气化不利。故在首诊方基础上，保留和解少阳、化痰息风之品以巩固疗效，加杜仲、续断、菟丝子、枸杞子补益肝肾、强筋健骨；石韦、盐黄柏、车前草、白茅根清热利湿、通淋利尿，使全方标本兼顾，随症而治，终获良效，尽显中医辨证论治、方随证转之妙。