失眠案10

唐某，女，52岁，2024年4月18日初诊。

主诉：失眠4年余。
现病史：患者于4年前无明显诱因出现失眠，表现为入睡困难，眠浅多梦，睡着后很快又醒来；同时近1年来还伴有潮热汗出、心悸。患者几年来于多处医疗机构就医，服用多种西药和中药汤剂，失眠始终未得有效控制。患者已绝经1年余。饮食正常，二便尚可，服用安眠药后睡眠尚可。诊见：患者神色倦怠，情绪稳定，舌质红，苔薄白，舌边有齿痕；脉细数。 诊断：失眠
辨证：冲任空虚，肝肾不足
治则：滋补肝肾，养血安神
治则：二仙汤合二至丸加味 淫羊藿20g、仙茅20g、当归10g、巴戟天20g、盐黄柏10g、盐知母10g、酒女贞子30g、墨旱莲30g、太子参30g、麦冬10g、五味子10g、百合30g、生地10g、浮小麦30g、大枣10g、龙骨30g、牡蛎30g、怀牛膝30g、生甘草5g 3剂，用法：两日一剂，水煎服，一日三次，每次150ml。
按：本案患者为52岁女性，主诉失眠4年余，入睡困难、眠浅多梦，近1年伴潮热汗出、心悸。已绝经1年余。舌质红、苔薄白、边有齿痕，脉细数。诊断为更年期综合征，辨证为冲任空虚、肝肾不足，治以滋补肝肾、养血安神，方选二仙汤合二至丸加味。
患者年过七七，天癸已竭，冲任虚衰，肾精不足。肾阴亏虚，虚火内生，上扰心神，则失眠、多梦、心悸；虚火蒸腾，迫津外泄，则潮热汗出；舌红、脉细数为阴虚内热之征；舌边齿痕示脾气亦弱。病机以肾阴虚为本，虚火扰心为标，兼心脾不足。方用二仙汤合二至丸加味。二仙汤（仙茅、淫羊藿、巴戟天、当归、知母、黄柏）温补肾阳、滋阴降火，调整肾中阴阳；合二至丸（女贞子、墨旱莲）滋养肝肾、凉血止血，增强滋阴之力。加太子参、麦冬、五味子（生脉散）益气养阴、敛汗生津；百合、生地滋阴清热；浮小麦、大枣、龙骨、牡蛎养心安神、潜阳敛汗；怀牛膝引火下行；生甘草调和诸药。全方阴阳双补，以滋阴为主，辅以潜阳安神、固表止汗，切合更年期失眠、潮热、心悸之病机。与第38案（周池明）处方基本相同，皆属二仙汤合二至丸加生脉散、甘麦大枣汤、龙骨牡蛎等，但本案更突出失眠（加重酸枣仁？方中未用酸枣仁，而用百合、浮小麦、龙牡等安神），且舌边齿痕提示气虚，故用太子参、麦冬、五味子益气养阴。
本案心得：①更年期失眠若伴潮热汗出、心悸，核心在肾阴虚、虚火扰心，二仙汤合二至丸能有效调整冲任、平衡阴阳。②失眠日久，心神浮越，加龙骨、牡蛎、浮小麦潜镇安神、敛汗，可提高疗效。③舌边齿痕、脉细数，气阴两伤，生脉散益气养阴，有助于改善心悸、乏力。④方中未用酸枣仁等传统安神药，而以百合、浮小麦、龙牡为主，说明安神之法多样，不必拘泥。若服药后潮热失眠明显好转，可去龙牡，加枸杞、菊花等清养头目。