失眠案9

杨某某，女，55岁，2024年4月15日初诊。

主诉：失眠10余年。
现病史：患者于10余年前无明显诱因出现失眠，表现为入睡困难，昼夜皆是，自觉脑中思虑不断，如同放电影一般，平均每天睡眠2-3小时；同时伴头晕，头昏沉感。于当地医院就诊，诊断为“失眠”，给予口服安眠药治疗，失眠未见明显缓解。患者既往有类风湿性关节炎、糖尿病病史，现已绝经约7年。饮食正常，大小便尚可，睡眠欠佳。诊见：患者神色焦虑，精神倦怠。舌质淡，苔白，脉弦。 诊断：失眠
辨证：肝气不舒，气血亏虚
治则：疏肝养血，益气健脾
治则：归芍六君子加味 当归10g、酒白芍15g、南沙参30g、太子参30g、炒白术15g、茯苓15g、陈皮10g、法半夏10g、香附15g、竹叶柴胡10g、 酸枣仁30g、首乌藤30g、合欢皮30g、丹参30g、龙骨30g、牡蛎30g、生甘草5g 3剂，用法：两日一剂，水煎服，一日三次，每次150ml。
按：本案患者为55岁女性，主诉失眠10余年，表现为入睡困难，昼夜皆然，自觉脑中思虑不断如“放电影”，每日仅睡2-3小时，伴头晕、头昏沉感。既往有类风湿性关节炎、糖尿病史，已绝经7年。舌质淡、苔白、脉弦。诊断为失眠，辨证为肝气不舒、气血亏虚，治以疏肝养血、益气健脾，方选归芍六君子汤加味。患者年过七七，冲任已衰，气血渐亏。肝藏血，血舍魂，肝血不足则魂不守舍；脾为气血生化之源，脾虚则气血化源不足，心神失养，故失眠、思虑纷繁、昼夜不宁。肝郁气滞，气机不畅，清阳不升，故头晕、头昏沉。舌淡、苔白为气血两虚之征；脉弦主肝郁。病机核心为肝郁血虚、脾气虚弱，兼有痰湿内阻（类风湿、糖尿病多为痰湿瘀滞之体）。方用归芍六君子汤加味。归芍六君子汤（当归、白芍、南沙参、太子参、白术、茯苓、陈皮、法半夏、甘草）益气健脾、养血安神，其中四君子（参、术、苓、草）健脾益气以助生化；陈皮、半夏理气化痰；当归、白芍养血柔肝。加竹叶柴胡、香附疏肝解郁；酸枣仁、首乌藤、合欢皮、丹参养心安神、活血凉血；龙骨、牡蛎潜镇浮阳、安神定志。全方肝脾同调、气血并补，兼以化痰、安神、潜镇，切合肝郁血虚、脾虚痰扰之复杂病机。
本案心得：① 顽固性失眠十余年，虚实夹杂，不可纯用安神或重镇，当从肝脾论治，以归芍六君子汤调和气血、疏肝健脾。② 患者自觉“脑中放电影”为肝魂不藏、思虑过度之典型表现，酸枣仁、合欢皮、首乌藤养肝安神为对症之选。③ 龙骨、牡蛎潜阳入阴，对昼夜不宁、虚阳浮越者尤宜。④ 患者有类风湿、糖尿病等慢性病，方中未用滋腻或温燥之品，以免助湿生热。若服药后失眠改善，可去龙骨、牡蛎，加枸杞、女贞子等滋养肝肾。本案辨证准确，组方全面，可供临证参考。