失眠案8

谭某某，女，35岁，2024年3月21日初诊。

主诉：失眠半年余。
现病史：患者于半年前二胎流产后出现失眠，表现为多梦，眠浅易惊醒，常常于凌晨2-3点醒来，醒后难以再入眠，白天精神差，脱发较多。患者怀二胎期间便有严重失眠，常常彻夜难眠，精神不宁，且寻医无果，因担心胎儿受影响，故选择人工流产。患者近来月经量少，末次月经来潮是2024年3月10日。饮食正常，大便干，小便黄。诊见：患者神志清楚，精神倦怠。舌暗红，苔厚，色微黄；脉弦细。
中医诊断：失眠
辨证：气血不足
治则：补气养血
治则：生化汤合归芍六君子汤加味 南沙参30g、太子参30g、炒白术10g、茯苓10g、陈皮10g、法半夏10g、酒白芍15g、香附15g、麦芽30g、稻芽30g、首乌藤30g、当归10g、酒川芎10g、桃仁10g、炮姜5g、生甘草5g.3剂，用法：2日1剂，水煎服，1日3次，每次150ml。
按：本案患者为35岁女性，主诉失眠半年余，起于二胎流产后。表现为多梦、眠浅易惊醒，凌晨2-3点醒后难再入眠，白天精神差，脱发较多，月经量少，大便干、小便黄。舌暗红、苔厚微黄、脉弦细。诊断为失眠，辨证为气血不足，治以补气养血，方选生化汤合归芍六君子汤加味。患者二胎孕期已有严重失眠，流产后失眠持续半年。流产损伤冲任、耗伤气血，血虚则心神失养，魂魄不宁，故多梦易醒、惊醒；凌晨2-3点（丑时）为肝经主时，血虚无以涵肝，魂不安舍，故定时醒转；血虚不能上荣，则脱发、精神差；血虚兼瘀，冲任不畅，则月经量少；大便干、小便黄为血虚津亏、虚热内生之象。舌暗红为血虚夹瘀，苔厚微黄为湿郁化热，脉弦细为血虚肝郁。病机核心为气血亏虚，兼有血瘀、虚热。方用生化汤合归芍六君子汤加味。生化汤（当归、川芎、桃仁、炮姜、甘草）养血化瘀、温经通脉，原治产后恶露不行、血虚寒凝，此处取其养血活血、祛瘀生新之功。归芍六君子汤（南沙参、太子参、炒白术、茯苓、陈皮、法半夏、酒白芍、甘草）益气健脾、养血安神，其中四君子益气以生血，陈皮、半夏理气化痰，白芍养血柔肝。加香附理气解郁，麦芽、稻芽消食和胃、升发肝气，首乌藤养血安神。全方补气养血为主，兼以化瘀、理气、安神，使气血充盛，瘀去新生，心神得养。
本案心得：①流产术后失眠，多属气血亏虚兼瘀，治当补气血、化瘀滞，生化汤合归芍六君子为对证之方。②定时醒转（丑时）责之肝血不足，养血柔肝可安魂魄。③患者虽见大便干、小便黄、苔微黄等热象，但根源在血虚，不宜苦寒直折，方中未用清热药，而是通过养血增液以退虚热。④脱发亦为血虚失养，血足则发荣。⑤后续若虚热明显，可酌加知母、黄柏等，但需中病即止。