失眠案7

邹某某，男，69岁，2024年1月15日初诊。

主诉：失眠3年余加重1周。
现病史：患者于3年前无明显诱因出现失眠，近一周以来加重，表现为早醒，一般凌晨2-3点便会醒过来，醒后就再难入睡，以致于白天昏昏欲睡，精神不佳。患者既往有胃十二指肠溃疡、干燥综合征病史。现在虽然胃口好，但不容易消化，同时伴有眼干口干；大小便尚可。诊见：患者神志清楚，精神倦怠。舌暗红，苔薄白，干燥；脉弦细。 诊断：失眠
辨证：肝血不足，阴虚内热
治则：养血安神，清热除烦
治则：酸枣仁汤加味 酸枣仁60g（另包先煎）、酒川芎10g、盐知母10g、茯苓20g、生甘草5g、百合30g、钩藤30g、蝉蜕10g、炒僵蚕10g、肉桂5g、红参10g、生石膏30g 3剂，用法：两日一剂，水煎服（酸枣仁先煎30分钟，再加入其他药物），一日三次，每次150ml。
治疗经过：2024年1月22日复诊：患者述服药后失眠症状有所好转。效不更方，将前处方中茯苓改为茯神木，再服3剂，用法同前。
按：本案患者为69岁男性，主诉失眠3年余，加重1周，表现为凌晨2-3点早醒，醒后难再入睡，白天昏沉倦怠。既往有胃十二指肠溃疡、干燥综合征病史，现眼干口干，胃纳虽可但不易消化。舌暗红、苔薄白干燥、脉弦细。辨证为肝血不足、阴虚内热，治以养血安神、清热除烦，方选酸枣仁汤加味。二诊失眠好转，改茯苓为茯神木，增强安神之力。患者年近七旬，阴血渐亏。肝藏血，血舍魂，肝血不足则魂不守舍，凌晨1-3点（丑时）为肝经主时，肝虚而阳气欲升不能，故定时早醒。阴虚内热，虚热扰心，亦致失眠、口干、眼干；舌暗红、干燥、脉弦细均为阴血不足、虚热内生之象。干燥综合征病史更佐证阴虚津亏。胃纳可而不易消化，为脾运稍弱，然非主要矛盾。
< 方用酸枣仁汤（酸枣仁、川芎、知母、茯苓、甘草）养血安神、清热除烦。重用酸枣仁60g养肝血、安心神；川芎调肝血；知母、茯苓清热宁心；甘草和中。加百合滋阴润燥、清心安神；钩藤、蝉蜕、僵蚕平肝熄风、定惊安神，针对夜醒、虚风内动；肉桂、红参温阳益气，与生石膏、知母寒热并用，取“阳中求阴”并引火归元；生石膏清热而不伤阴。全方养血为主，佐以清散、温通、潜镇，切合老年失眠虚实夹杂（血虚、虚热、虚风、气弱）之病机。二诊效显，改茯苓为茯神木。茯神木为茯神中心之木，长于宁心安神，尤宜于心肝血虚、神不守舍之失眠。此微调体现了“效不更方”中的精细优化。
< 本案心得：① 老年顽固性失眠，若以早醒（丑时）为特点，多责之肝血不足，酸枣仁汤为正治。② 干燥综合征、眼干口干等阴伤表现，提示养血同时须兼顾滋阴，但不宜过于滋腻。③ 钩藤、蝉蜕、僵蚕三味常配伍用于更年期或老年虚风内扰之失眠，有熄风安神之效。④ 肉桂、红参与石膏同用，是针对上热下寒、阴阳两虚的灵活配伍。⑤ 二诊改茯苓为茯神木，说明安神药之选择可精益求精。本案方证相应，疗效肯定，可供老年失眠临证参考。