失眠案5
王某，男，52岁，2023年12月18日初诊。
主诉：失眠一月余。
现病史：患者于一个月前因妻子患重病而出现失眠，表现为夜间多梦，半夜醒来对梦境的内容仍记忆犹新，同时伴有情绪抑郁，甚至有自杀的想法，白天常胡思乱想。另外还伴有汗多，动辄出汗，以后背部出汗为主。到华西医院就诊，行胸腹部CT检查均未发现明显异常，诊断为“焦虑症”，给予西药口服治疗，但未见明显好转，因此来我处就诊。饮食正常，二便调。诊见：患者神色焦虑，舌质红，苔薄白；脉沉细。
中医诊断：郁证
辨证：心神失养，肝郁血虚，
治则：养心安神，疏肝养血
方药：甘麦大枣汤合逍遥散加味
浮小麦30g、大枣10g、竹叶柴胡10g、茯苓15g、炒白术15g、薄荷5g、酒白芍15g、当归10g、生甘草5g、南沙参30g、太子参30g、香附15g、郁金15g、生麦芽30g、生稻芽30g 3剂，用法：两日一剂，水煎服，一日三次，每次150ml。
按：本案患者为52岁男性，主诉失眠一月余，发病前有明确情志诱因（妻子患重病），表现为夜间多梦、梦境记忆清晰、情绪抑郁、自杀念头、胡思乱想、汗多（动则背汗），舌质红、苔薄白、脉沉细。诊断为郁证，辨证为心神失养、肝郁血虚，治以养心安神、疏肝养血，方选甘麦大枣汤合逍遥散加味。
患者因情志刺激，忧思郁怒，肝气郁结，气机不畅，故见情绪抑郁、胡思乱想；肝郁化火扰心，则多梦、梦境清晰；肝郁及脾，气血生化不足，心血亏虚，心神失养，神不守舍，故失眠、甚至产生自杀念头。汗出以背部为主，动则尤甚，乃肝郁气滞，营卫不和，表卫不固；舌红为郁热之征，脉沉细乃气郁血虚之象。本病虽见郁热，但病本在于肝郁血虚、心神失养，治当疏肝解郁、养血安神，不宜苦寒直折。方用甘麦大枣汤合逍遥散加味。甘麦大枣汤（浮小麦、大枣、甘草）养心安神、和中缓急，尤善治“妇人脏躁”，但亦适用于凡属心神失养、悲伤欲哭、情绪波动之证。逍遥散（柴胡、茯苓、白术、薄荷、白芍、当归、甘草）疏肝解郁、健脾养血，为调肝理脾之祖方。两方合用，共奏疏肝、健脾、养心、安神之功。加南沙参、太子参益气养阴，助气血生化；香附、郁金增强疏肝解郁、行气活血之力；生麦芽、生稻芽消食和胃、升发肝气，亦有“顺应肝性”之意。全方药性平和，疏而不燥，补而不滞，切中肝郁血虚、心神失养之病机。
失眠因情志刺激而起者，当从郁论治，不可滥投重镇安神或苦寒泻火之品。逍遥散合甘麦大枣汤为治疗郁证失眠、情绪波动、心神不宁之有效配伍，尤宜于更年期及情志病相关失眠。方中麦芽、稻芽既能助运化，又能疏肝气，寓“木郁达之”之意。患者曾有自杀想法，提示病情较重，需关注精神心理状态，建议中西医结合治疗。二诊未记录，推测仍当以调肝养心为法，随证加减。