失眠案4

冯某某，男，55岁，2023年12月4日初诊。

主诉：失眠1年余。

现病史：患者于1年前无明显诱因出现失眠，没有睡意以致难以入眠，即使睡着，也感梦多，睡眠质量差，自述无心事烦恼。同时伴有口中黏腻感，舌头烧灼感，夜间四肢觉冷。纳可，大小便正常。诊见：患者表情疲倦，舌质红，苔厚色白，脉沉细。

中医诊断：失眠（不寐）

辨证：心脾两虚

治则：补养心脾，益气养血

方药：归脾汤加味

南沙参30g、炒白术15g、黄芪30g、制远志5g、当归15g、茯神木15g、酸枣仁30g、木香15g、龙眼肉10g、生甘草5g、制黄精30g、首乌藤30g

3剂，用法：两日一剂，水煎服，一日三次，每次150ml。

按：本案患者为55岁男性，主诉失眠1年余，表现为入睡困难、寐浅梦多，伴口中黏腻、舌头烧灼感、夜间四肢觉冷，表情疲倦，舌质红、苔厚色白、脉沉细。辨证为心脾两虚，治以补养心脾、益气养血，方选归脾汤加味。
患者虽见舌红、苔厚、口中黏腻，似有湿热之象，但结合脉沉细、四肢夜间发冷、表情疲倦、病程日久，其本在于心脾两虚，气血不足。心藏神，心血虚则神不守舍而失眠多梦；脾为气血生化之源，脾虚则运化失职，湿浊内停，故口中黏腻、苔厚；气血不达四末，夜间阳入于阴而虚寒内生，故四肢觉冷；舌红乃虚火浮动之象，非实热。辨证抓住“虚”字，不为其标象所惑。
方用归脾汤加味：黄芪、炒白术、龙眼肉、当归、制远志、酸枣仁、茯神木、木香、生甘草益气健脾、养血安神，南沙参、制黄精益气养阴，首乌藤助安神。全方补而不滞，温而不燥。其中木香理气醒脾，防滋补碍胃；茯神木、首乌藤安神定志。方中未用苦寒清湿热之品，旨在培补心脾，使气血充盛，则虚火自降，湿浊自化。
失眠久治不愈，当详辨虚实。舌红苔厚未必尽属湿热，若脉沉细、肢冷、神疲，当从虚论治。归脾汤为心脾两虚、气血不足之不寐的要方，临证加减得当，疗效可期。若患者口中黏腻较甚，可酌加茯苓、薏苡仁等淡渗利湿，但不宜过用苦燥，以免更伤气血。