失眠案2
朱某，女，39岁。2024年10月12日初诊。
主诉：失眠数年，胸闷气胀3日。
现病史：患者数年来长期失眠，表现为入睡困难、多梦易醒，伴有心烦易怒。患者3日前，因情绪激动出现胸闷气胀，自觉胸胁部有不舒畅感。患者平素体质偏寒，常感手足发凉。刻下症见：精神倦怠，胸胁胀闷，夜间入睡困难，多梦易醒，舌淡苔白腻，关尺部脉弦弱。腹诊：腹部凹陷，腹力4/5，心下痞硬，脐左侧香蕉状悸动区，脐周、脐下多处压痛，左侧腹股沟压痛，用三指按压心下部，出现向胸内发散的明显疼痛。
中医诊断：不寐。 辨证：寒凝血瘀证。
治法：温经散寒，养血和血。
中药处方：当归四逆汤加减。当归12 g，桂枝12 g，白芍20 g，细辛6 g，大枣30 g，炙甘草10 g，茯苓20 g，山茱萸30 g，香附12 g，醋延胡索15 g。共3剂，1日1剂，水煎服，1日3次，每次服150 ml药液。
针灸处方：完骨、安眠、风池。以上穴位予以直径5cm大艾条重灸，每次约40min，每周2次（根据患者刻下症状及灸感调整艾灸时间）。
治疗经过：于2024年10月19日复诊，自述胸闷减轻，睡眠改善。尺脉细弱，辨证为阴阳不交证。处方为白附片30 g，干姜40 g，葱白50 g，甜菊叶1 g，山药30 g，香附12 g，麦芽20 g。3剂，煎煮70 min，服法相同。针灸处方也同前。2024年10月24日三诊，患者述平日左耳偶有清稀液体流出，经问诊得知患者所在办公处左侧窗户常开，或许为关键致病因素，头部触诊：两侧完骨、安眠、风池、率谷附近压痛明显，百会疼痛轻微，压痛点均以左侧为甚。施以头部手持灸：各疼痛反应点均灸至痛感大幅消失后停灸，共灸60min。其中，灸左侧风池、安眠、完骨共40min，灸至痛感基本消失。
按：《黄帝内经·灵枢》大惑论第八十曰：“卫气不得入于阴，常留于阳。留于阳则阳气满，阳气满则阳跷盛，不得入于阴则阴气虚，故目不暝矣。”《景岳全书》载：“不寐证虽病有不一，然惟知邪正二字则尽之矣……其所以不安者，一由邪气之扰，一由营气之不足耳。”《伤寒论》重视脏腑及六经辨证，认为心胆气虚，素体受惊；心血不足，心失所养；肝失疏泄，肝气郁结；饮食不节，过饥过饱，脾胃不和；心火偏亢，肾水亏虚，不能相交等，皆可导致失眠。可见关于不寐的病因繁多，其中阳不入阴可看作失眠的总病机。
腹部为脾胃中焦所主，人身上下之枢纽，亦是足三阴经、足阳明胃经和足少阳胆经循行所过之处。腹诊则是通过观察腹壁的紧张度、肌性防御反应以判断虚实和确定病型，可为临床实践提供大量信息和用方指征。本案患者腹部凹陷提示气血不足，但其腹力却超出中等程度（4/5），可推测其内中有实邪，整体呈现虚实夹杂的态势。心下痞硬是使用泻心汤的指征，提示中焦虚寒，上下不交。脐旁悸动被认为是一种与气逆密切相关的证候，左侧正是肝木所主，故脐左侧香蕉状悸动提示肝木不舒。脐周、脐下和左侧腹股沟出现多处压痛，均为瘀血存在的重要体征，且腹股沟为肝经循行所过，提示足厥阴经有寒瘀，契合杨介宾教授“腹为气机之枢，瘀滞必察”之论。
木喜疏泄，遇风寒之邪、拂抑之事，则气郁不疏。今外有肝经受寒，内有拂抑之事，则肝气不疏，循经出现气胀胸闷之症。气不疏则血不行，加之寒邪主收引凝滞，故生瘀血。旧血不去则新血不生，肝木血少气亢则克脾土，脾土衰弱则不能运津液以交通上下。且肝木之郁致心失化源，心气不降则上下不交，患者因之失眠。
初诊以当归四逆汤为主方加减。《伤寒论》“辨厥阴病脉证并治第十二”云：“手足厥寒，脉细欲绝者，当归四逆汤主之。”治疗以温经散寒、养血通脉为主。当归甘温补肝血，桂枝辛温补肝阳，白芍酸敛以降相火且引药下行，细辛辛窜提曳依附于血之寒邪，甘草、大枣甘缓柔肝。再配茯苓、山茱萸、香附、延胡索，血水同治。《金匮要略》云：“血不利则为水。”血水同源互化，患者肝经瘀血日久，气机阻滞致津液布散异常，水湿停聚。故加茯苓健脾利水安神。《本草新编》载：“山茱萸，味酸涩，气平，微温，无毒，入肾、肝二经，温肝经之血，补肾脏之精。”肾水充则肝血足，肝血温则肾中真火载水上济于心，上下得通。诸药合用，疏肝行气、散寒化瘀，胸闷自除，寤寐渐安。 初诊疏肝通调中下焦气血后，二诊以白通汤为主方加减。《伤寒论》“辨少阴病脉证并治第十一”云：“少阴病，下利，白通汤主之。”治以破阴回阳、宣通上下。葱白通上焦之阳以下交于肾，附片启下焦之阳以上承于心，干姜温中土之阳以交通上下。再配香附疏肝行气，山药培土生金以制附片、葱白升散之性。诸药合奏，上下交济，昼阳出阴，夜阳入阴。
本案患者左耳偶流清稀液体。《素问·至真要大论》曰：“诸病水液，澄澈清冷皆属于寒。”参其受寒史，此为寒邪外散之兆。足少阳胆经循耳后，寒邪化水从耳出，正应杨介宾“灸法开玄府，邪有出路”之论。患者头部痛点在枕骨下缘、完骨、安眠、风池。《灵枢》言邪易客“骨缝”，枕骨下缘为颈颅交接，风寒易袭而气血凝滞，故见压痛点。 杨运宽教授提出“失眠三枢论”——肝为气枢、脾胃为升降枢、肾为阴阳枢。本案初疏肝枢，中调脾胃，终潜肾阳，层层递进，从而达到“真水上升以交于心，君火下降以交于肾”的效果，而头部手持灸选足少阳经穴，正应《灵枢·根结》“少阳为枢”之旨，针药并治，枢机得转，故获良效。此外，本病诊断过程中运用腹诊，具有良好的协助诊断、判定效果的作用。