失眠案1

赵某，男，70岁。2024年2月26日初诊。

主诉：失眠2年多，加重1年多。

现病史：患者于2年多前因感染新冠病毒恢复后出现失眠，表现为入睡困难，夜间易醒，偶有午后发热、盗汗。于当地医院就诊，给予口服西药治疗（具体不详），未见明显好转。患者约1年前行种植牙术后出现食欲减退，伴腹胀、嗳气，且失眠症状进一步加重，入睡时间延长，且入睡后约2~3 h便醒来，白天精神差。刻诊：精神倦怠，神志清楚，纳眠差，小便黄，大便不爽，舌尖红，舌体中部可见数道裂纹，苔薄黄，脉滑数。

中医诊断：不寐。

辨证：湿热内阻，心神不宁。

治法：清化湿热，解郁安神。

中药处方：三仁汤加味。杏仁10 g，薏苡仁30 g，白豆蔻10 g，法半夏15 g，滑石30 g，通草10 g，淡竹叶10 g，厚朴10 g，夏枯草15 g，酸枣仁60 g，首乌藤30 g，合欢皮30 g，丹参30 g，茯神木20 g，龙骨30 g，牡蛎30 g，生甘草5 g。

共3剂，2日1剂，水煎服。1日3次，每次服150 ml药液。

治疗经过：2024年3月4日复诊，患者近日夜间睡意较前明显，入睡困难改善，虽然入睡后仍会中途醒来，但能很快入睡，次日醒后感觉精神状态较前有所改善。效不更方，嘱前方再服3剂，仍2日1剂。2024年3月11日三诊，患者睡眠情况进一步改善，每晚可睡6~7 h，夜间醒来次数减少，嘱前方再服半个月，煎服用法同前，如病情无反复，则可停药。

按：本案患者约2年前感染新冠病毒后出现失眠症状，1年前又因进行种植牙手术后出现胃脘不适的症状，同时原有的失眠又进一步加重。就诊时，患者舌尖红，舌体中部可见数道裂纹，苔薄黄，脉滑数。结合病史和舌脉象，可以推断患者经病及手术后，伤及脾胃，津液运化失司，痰湿蕴结，湿热内阻，扰乱心神，以致失眠。
“胃不和”致“卧不安”的核心在于中焦枢纽失职，影响心神安宁，二者的关系可以从四个方面来认识：1、经络相连，气血相通。《灵枢·经脉》载脾、胃、小肠之经均与心相联系。脾胃为气血生化之源，水谷精微经脾胃运化、肺之宣肃，化生营卫气血。营行脉中滋养心神，卫行脉外固护肌表，二者循行有序方能“昼精而夜瞑”（《灵枢·营卫生会》）。脾胃失和，化源不足，营卫失和，气血亏虚或运行不畅，心神失养或受扰，则夜不能寐。2、运化失司，痰湿或湿热内阻。《素问·经脉别论》详述水液代谢赖于脾胃“游溢精气”、“散精”、“通调水道”。脾失健运，水湿不化，聚而生痰湿；湿郁久化热，则成湿热。痰湿或湿热蕴结中焦，阻滞气机，一则致胃气壅滞、失于和降，出现腹胀、嗳气、纳差；二则湿浊（热）上蒙或循经上扰，使心神不宁，加重失眠。3、升降失常，阴阳失交。脾胃为气机升降之枢纽，亦关乎心肾水火既济。《灵枢·口问》论卫气昼行于阳、夜行于阴以司寤寐。脾胃健运，方能助心火下降暖肾水，肾水上济滋心阴，使阴阳调和、心神得安。若中焦壅滞，升降失司，则清阳不升，浊阴不降，心肾不交，水火不济，阳不入阴，故难入寐或易醒。4、肝胃不和，上扰心神。现代生活压力易致情志不遂，肝气郁结。肝属木，脾胃属土，木郁可乘土，致肝胃不和，见胁胀、嗳气、腹胀等；郁久化火，火热上炎，或挟痰湿上扰心神，亦致失眠。本案虽未突出情志因素，但此机理亦为临床常见。
本案辨证为湿热内阻，心神不宁，故治以清化湿热，解郁安神。方选三仁汤加味。三仁汤出自《温病条辨》，为宣畅三焦、分消湿热之经典方。杏仁宣通上焦肺气，气化则湿化；白豆蔻芳香化湿，畅运中焦脾气；薏苡仁淡渗利湿，导湿热由下焦而去；滑石、通草、淡竹叶助清利湿热；法半夏、厚朴燥湿化痰，行气除满，和降胃气。此外，夏枯草至夏即枯，得纯阳之气；半夏生于夏半，得阴气而生。二者配伍，顺应自然界阴阳消长规律，可调和人体阴阳失衡，恢复“阳入于阴”的正常睡眠节律。方中辅以酸枣仁、首乌藤、合欢皮、茯神木养心安神；龙骨、牡蛎重镇潜阳安神；丹参清心活血安神。全方紧扣“湿热内阻”之核心病机，以三仁汤清化三焦湿热治其本，辅以大队安神之品宁心定志治其标，体现了“标本同治”的学术思想。