积聚案

王某，女，52岁，2024年2月26日初诊。

主诉：右颈部发现包块2年余。
现病史：患者于2年前因家事生气后发现右颈部出现包块，无疼痛、瘙痒等异常感觉。于当地医院就诊，行超声检查，未发现实质病变，故未进行针对性治疗。2年来包块无明显变化，遂来我处寻求中医治疗。患者尚未绝经，但月经量少；既往甲状腺功能减退，口服甲状腺激素治疗。绝经后偶有潮热。饮食正常，大小便，睡眠偶尔会早醒。诊见：患者神色正常，右侧颈部锁骨上可见皮肤隆起，皮肤颜色正常，可触及如核桃大小包块，质软。舌淡红，苔薄白；脉弦。 诊断：颈部肿块（积聚）
辨证：肝郁气滞
治则：疏肝理气，散结消肿
治则：十六味流气饮 南沙参30g、当归10g、黄芪20g、桔梗10g、防风10g、木香10g、生甘草5g、枳壳10g、酒白芍10g、酒川芎10g、肉桂5g、槟榔10g、白芷10g、厚朴10g、紫苏梗10g、乌药10g 3剂，用法：两日一剂，水煎服，一日三次，每次150ml。
按：本案患者为52岁女性，主诉右颈部包块2年余，因家事生气后发现，无疼痛瘙痒，质地柔软，超声未见实质病变。尚未绝经但月经量少，既往甲状腺功能减退，偶有潮热。舌淡红、苔薄白、脉弦。诊断为颈部肿块（积聚），辨证为肝郁气滞，治以疏肝理气、散结消肿，方选十六味流气饮。患者因情志刺激（生气），肝气郁结，气机不畅，津液失布，气血运行不利，聚而成形，结于颈部，发为包块。病程虽久，但肿块质软、无痛、皮肤正常，为气滞为主，未成血瘀或痰核之顽结。脉弦亦为肝郁之象。月经量少、偶有潮热，提示冲任渐衰，但非主要矛盾。治疗当以疏肝行气、散结通络为要，不宜过早使用破血化瘀或软坚化痰峻剂。方用十六味流气饮。此方出自《医宗金鉴》等，功能行气散结、活血通络、扶正祛邪，原治无名肿毒、瘰疬、癥瘕等属气滞者。方中南沙参、黄芪、当归益气养血，扶助正气；桔梗、枳壳、厚朴、紫苏梗、乌药、木香、槟榔行气宽中、破气散结；防风、白芷祛风通络；川芎、白芍活血和营；肉桂温通血脉，助气行血；生甘草调和诸药。全方以行气为主导，佐以活血、益气、祛风，使气行则结散，血行则肿消。本方药性偏温，辛散之力较强，但患者舌淡红、脉弦，无热象，故可用之。本案特色：① 颈部包块因情志起，病程长而无疼痛、质地柔软，当从“气结”论治，十六味流气饮为对证之方。② 虽为“积聚”，但未用三棱、莪术、海藻、昆布等猛烈攻破之品，体现了“治病求本”与“衰其大半而止”的思想。③ 患者有甲减病史，且将届绝经，虽有气滞，但正气不足，方中参、芪、归、芍益气养血，使攻而不伤正。④ 若服药后包块缩小或消失，可继服数剂以巩固；若效不显，可酌加浙贝母、生牡蛎、玄参等化痰软坚之品，但需防苦寒伤阳。
本案心得：颈部肿块无痛质软，病程虽长，仍以气滞为主。十六味流气饮通过调畅全身气机，可使凝聚之结自散，不必见“结”即用软坚、化瘀、化痰之品。临证时当详辨病机层次，首重理气，兼顾气血与扶正。本案辨证准确，选方精当，可供临证参考。