脘痞案

王某某，男，53岁，2024年2月26日初诊。

主诉：反酸烧心3月余。
现病史：患者于3个月前无明显诱因出现反酸烧心，伴有打嗝、口臭、轻微胃痛，于当地医院就诊，行胃镜检查，诊断为“慢性萎缩性胃炎”，给予口服西药（消化酶、莫沙必利等）治疗，未见明显好转。患者既往还有前列腺肥大病史，平素有尿频尿急症状。纳差，无食欲，且食后易感胃胀；睡眠尚可。诊见：患者神态正常，形体偏瘦，舌质红，厚白苔，脉沉微滑。 诊断：慢性萎缩性胃炎（脘痞）
辨证：脾胃虚弱，湿浊中阻
治则：健脾化湿和胃
治则：香苏饮合四逆散加味 紫苏梗15g、陈皮15g、香附15g、竹叶柴胡10g、酒白芍15g、炒枳壳15g、佛手15g、草豆蔻10g、砂仁10g、姜草果仁5g、鸡矢藤30g、糯米藤根30g、隔山撬30g、生麦芽30g、生稻芽30g、南参30g、生甘草5g、吴茱萸5g、黄连3g 3剂，用法：两日一剂，水煎服，一日3次，每次150ml。
治疗经过：2024年3月4日二诊：患者自述打嗝、反酸烧心的症状明显缓解，但进食稍多即腹胀，且近来四肢发冷。故在前处方基础上去掉黄连、吴茱萸，加入炮姜5g、炒白术20g，续服3剂。
按：本案患者为53岁男性，主诉反酸烧心3月余，伴打嗝、口臭、轻微胃痛，胃镜诊断为慢性萎缩性胃炎。既往有前列腺肥大、尿频尿急。纳差、食后胃胀，形体偏瘦，舌质红、厚白苔、脉沉微滑。辨证为脾胃虚弱、湿浊中阻，治以健脾化湿和胃，方选香苏饮合四逆散加味。二诊反酸烧心、打嗝明显缓解，但食多腹胀，四肢发冷，故去黄连、吴茱萸，加炮姜、炒白术。患者年过五十，脾胃渐弱，运化失职，湿浊内生，阻于中焦，气机升降失常，故纳差、食后胀满；湿郁化热，胃气上逆，则反酸、烧心、打嗝、口臭；舌红为郁热，厚白苔为湿浊，脉沉微滑为气滞湿阻之象。形体偏瘦提示久病耗伤。本病属本虚标实：脾胃虚弱为本，湿浊中阻、郁而化热为标。治当健脾化湿为主，辅以理气、清热。
初诊方以香苏饮（紫苏梗、陈皮、香附）合四逆散（柴胡、白芍、枳壳、甘草）加味。香苏饮理气和胃、散郁化湿；四逆散疏肝理脾、调畅气机。加佛手、草豆蔻、砂仁、姜草果仁芳香化湿、温中行气；鸡矢藤、糯米藤根、隔山撬健脾消食、除胀助运；生麦芽、生稻芽消食和胃、稍助升发；南沙参益气养阴，防温燥伤津；少佐吴茱萸、黄连（左金丸意）清肝泻火、降逆止呕，针对反酸烧心。全方温清并用，攻补兼施，祛湿而不燥，清热而不寒。二诊反酸烧心、打嗝显著减轻，示郁热已清、胃气得降。但食多仍腹胀、四肢发冷，提示中焦虚寒、脾阳不足，运化无力。故去苦寒之黄连、吴茱萸，加炮姜温中散寒，炒白术健脾燥湿、益气助运。此为“寒热并用”向“温中健脾”的转方，体现随证治之的灵活性。
本案心得：① 慢性萎缩性胃炎虽常见胃阴不足，但若见厚白苔、胃胀、纳差，应从湿浊中阻论治，不可早投滋腻。② 反酸烧心不必尽用苦寒，湿浊郁热者，芳化与清降并行更佳。③ 二诊四肢冷、腹胀，提示素体脾阳不振，初诊左金丸虽有清火之功，但中病即止，不可久用。④ 方中鸡矢藤、糯米藤根、隔山撬为地方草药，健脾消积效果可靠，可资参考。本案辨证准确，调治有度，值得借鉴。