脂溢性皮炎案

温某，女，52岁，2024年1月4日初诊。

主诉：头皮屑增多1月余。
现病史：患者于一个多月前更换洗发水后出现头皮屑增多，伴瘙痒。于当地医院皮肤科就诊，行头皮镜检查，诊断为“脂溢性皮炎”，给予他克莫司、二氧化硫等内服、外用治疗，未见明显好转，遂来我处寻求中医治疗。患者约2年前绝经，绝经后偶有潮热。饮食正常，大小便及睡眠尚可。诊见：患者神色正常，头皮可见大量头皮屑。舌质红，舌体中部可见竖状裂纹，苔薄白；脉滑数。
中医诊断：脂溢性皮炎
辨证：阴虚内热
治则：滋阴清热
治则：二仙汤合黄连解毒汤、五味消毒饮 淫羊藿20g、仙茅20g、当归10g、巴戟天20g、盐黄柏10g、知母10g、 酒黄芩10g、酒黄连5g、炒栀子5g、野菊花20g、金银花15g、紫花地丁15g、蒲公英30g、天葵子10g、薏苡仁30g、连翘15g、生甘草5g 3剂，用法：两日一剂，水煎服，一日三次，每次150ml。
按：本案患者为52岁女性，主诉头皮屑增多伴瘙痒1月余，曾因更换洗发水诱发，诊断为脂溢性皮炎，外用及口服西药无效。患者约2年前绝经，绝经后偶有潮热，舌质红、舌中部有竖状裂纹、苔薄白，脉滑数。辨证为阴虚内热，治以滋阴清热，方选二仙汤合黄连解毒汤、五味消毒饮。 患者处于围绝经期，肾精渐亏，天癸竭，冲任虚衰。肾阴不足则虚火内生，上熏于头面，发为头皮屑多、瘙痒；阴虚津亏，故舌有裂纹；偶有潮热为阴虚内热之征。但脉滑数、舌红并非纯虚，尚有湿热火毒蕴结于头皮之标。故病机为阴虚为本，湿热火毒为标，虚实夹杂。治当滋阴与清热并施，不可纯补或纯攻。
方用二仙汤（仙茅、淫羊藿、巴戟天、当归、黄柏、知母）温补肾阳、滋阴降火，原治更年期肾阴阳两虚证。合黄连解毒汤（黄连、黄芩、黄柏、栀子）清热解毒、苦寒直折，五味消毒饮（金银花、野菊花、蒲公英、紫花地丁、天葵子）清热解毒、散结消痈。三方合用，温阳与清热并行，补虚与泻实同施。其中二仙汤中知母、黄柏滋阴降火，与黄连解毒汤、五味消毒饮共清上中下三焦之热毒；仙茅、淫羊藿、巴戟天温阳以助气化，防止苦寒伤阳；当归养血和血；薏苡仁清热利湿；连翘、甘草清热和中。
本案特色在于辨证阴虚内热，却选用了温肾阳的二仙汤，似与辨证不符。实则更年期女性常呈肾阴阳两虚、虚火上炎之态，单用滋阴降火往往寒凝不化，反佐温阳之品可助阳引火归元，是“阴中求阳、阳中求阴”之变通。同时，脂溢性皮炎局部湿热火毒较盛，故合苦寒清热解毒之品以治其标。全方寒热并用，补泻兼施，体现了治疗复杂病机时的圆机活法。
脂溢性皮炎若见于更年期女性，伴潮热、舌红裂纹等，不可一味清热利湿，当从冲任、肾阴肾阳调治。二仙汤与清热解毒方药同用，既调节内分泌紊乱，又控制局部炎症，值得进一步验证。若患者服药后出现胃部不适，可酌减苦寒药或加入生姜、大枣顾护胃气。