咳嗽案2

张某，女，54岁，2024年1月11日初诊。

主诉：咳嗽半月余。
现病史：患者约半个月前因感冒发烧而出现咳嗽，伴有呼吸不畅、嗅觉减退，自述呼吸时气管发紧，吸不进气。自行到药店购买阿奇霉素口服药，服药5天后咳嗽略有好转。患者现仍有咳嗽，且咳白痰，质虽粘稠，但容易咳出。今为求进一步治疗，遂来我处就诊。患者已于2016年绝经。饮食正常，二便调，眠可。诊见：患者神色正常，舌质红，苔微黄；脉滑数。
中医诊断：咳嗽
辨证：痰热证
治则：清热化痰
治则：自拟瓜蒌半夏止咳方加味 瓜蒌皮10g、法半夏10g、冬瓜仁30g、薏苡仁30g、苦杏仁10g、芦根30g、浙贝母20g、鱼腥草30、黄芩15g、白花蛇舌草30g、金荞麦30g、射干10g、生甘草5g 3剂，用法：两日一剂，水煎服，一日三次，每次150ml。
治疗经过：2024年1月18日二诊：患者述服药后咳嗽咳痰次数明显减少，但有时仍有气短的感觉。前方去射干，加入薄荷10g、桔梗10g、苍耳子10g、辛夷10g、紫花地丁15g、川银花15g、细辛6g，续服3剂，用法同前。
按：本案患者为54岁女性，主诉咳嗽半月余，起于感冒发热后，现咳白黏痰、易咳出，伴呼吸不畅、嗅觉减退、气管发紧感。曾自服阿奇霉素略有好转。舌质红、苔微黄、脉滑数。诊断为咳嗽，辨证为痰热证，治以清热化痰，方选自拟瓜蒌半夏止咳方加味。二诊咳嗽减少，仍有气短，前方加减续进。
患者外感后邪气入里化热，热邪炼液为痰，痰热壅肺，肺失宣降，故咳嗽、咳痰；苔微黄、脉滑数均为痰热之征。白黏痰提示热势不甚，但仍属痰热；呼吸不畅、气管发紧为痰热阻滞气机；嗅觉减退为肺窍不利。虽病在肺，但患者已绝经，素体可能气阴不足，治疗当以祛邪为主，兼顾气阴。
方用自拟瓜蒌半夏止咳方。方中瓜蒌皮、法半夏清热化痰、宽胸理气；冬瓜仁、薏苡仁、芦根清肺化痰、利湿排浊；苦杏仁降气止咳；浙贝母、鱼腥草、黄芩、白花蛇舌草、金荞麦清肺解毒、化痰散结；射干清热解毒、利咽化痰；生甘草调和诸药。本方取千金苇茎汤意，合以清热解毒之品，药力较强。患者未用大队养阴药，因痰未清时不宜滋腻。 二诊咳嗽咳痰明显减少，但仍有气短，提示痰热渐去，肺气未复，或兼肺窍不利。故在原方基础上去射干（以防过凉），加薄荷、桔梗宣肺利咽，苍耳子、辛夷通鼻窍，紫花地丁、川银花加强清热解毒，细辛温通肺窍、鼓动阳气。细辛虽温，与大队寒凉药同用，可防寒凉遏气，且能开肺窍、通鼻息，是寒热并用之妙。同时，二诊药物兼顾了嗅觉减退、气短等症，体现了随证治之的灵活性。
本案心得：① 外感后咳嗽迁延，痰黄白相兼而质黏，仍属痰热咳嗽，当以清化痰热为主，不宜过早敛肺止咳。② 自拟瓜蒌半夏止咳方以苇茎汤为基础，加鱼腥草、金荞麦等，对肺热咳嗽有效。③ 二诊加入辛温之细辛、辛夷等，与寒凉药同用，意在开肺窍、通气道，但需注意中病即止，防止温燥助热。④ 若气短持续，后期可酌加太子参、山药等益气养阴之品。