瘙痒症案2

王某某，女，54岁，2023年3月4日初诊。

主诉：全身皮肤瘙痒5年余。
现病史：患者于5年前前往内蒙古旅游后出现全身皮肤瘙痒，同时伴有大量脱发，口干眼干鼻干。于当地医院就诊，诊断为“荨麻疹”，给予口服抗过敏药物治疗，头发虽然基本恢复，但全身瘙痒仍没有明显缓解，且夜间尤甚，以致于影响睡眠，遂来寻求根治之法。饮食正常，大小便尚可，失眠多梦。患者目前尚未绝经，但月经紊乱；既往有乙肝、胃息肉病史，4年前行甲状腺全切手术。诊见：患者神色焦虑，头顶部头发略稀疏；舌质红，苔白腻；脉滑数。
中医诊断：风瘙痒
辨证：湿热内蕴
治则：清热利湿止痒
治则：龙胆泻肝汤加味 龙胆草10g、炒栀子5g、酒黄芩10g、竹叶柴胡10g、生地黄15g、川木通10g、盐泽泻10g、车前草15g、当归10g、生甘草5g、紫草30g、连翘30g、白鲜皮30g、乌梅10g、防风10g、五味子10g 3剂，用法：两日一剂，水煎服，一日三次，每次150ml。
治疗经过：2024年3月11日二诊：患者皮肤瘙痒明显缓解。故原方不变，仅加地肤子30g，续服3剂。
按：本案患者为54岁女性，主诉全身皮肤瘙痒5年余，起于内蒙古旅游后，伴脱发、口干眼干鼻干，曾服抗过敏药后脱发改善，但瘙痒不减，夜间尤甚，影响睡眠。现月经紊乱，既往有乙肝、胃息肉、甲状腺全切术史。舌质红、苔白腻、脉滑数。诊断为风瘙痒，辨证为湿热内蕴，治以清热利湿止痒，方选龙胆泻肝汤加味。二诊瘙痒明显缓解，加地肤子增强利湿止痒之力。患者病程虽久，但舌红、苔白腻、脉滑数，仍属湿热内蕴之实证。湿热浸淫肌肤，则瘙痒难忍；湿热郁蒸，夜间阳入于阴，邪正交争，故瘙痒尤甚。口干、眼干、鼻干，似为津伤，但结合舌苔白腻、脉滑，实为湿热阻滞、津液不布所致，并非阴虚。脱发亦为湿热上蒸，毛窍壅塞。月经紊乱、甲状腺术后，提示冲任、气血可能失调，但当前主要矛盾仍是湿热为患，治当清热利湿，不可因其久病或手术史而妄投滋补。方用龙胆泻肝汤加味。龙胆草、炒栀子、酒黄芩清泻肝胆及三焦湿热；竹叶柴胡疏达气机；生地黄、当归凉血养血，防苦燥伤阴；川木通、盐泽泻、车前草清热利湿，使湿热从小便而去；生甘草调和诸药。加紫草凉血活血、透疹解毒；连翘清热解毒、散结消疮；白鲜皮清热燥湿、祛风止痒。又加乌梅、防风、五味子，取“酸收”与“疏风”之意，乌梅、五味子酸收敛肺，防辛散太过，亦能生津；防风祛风胜湿，合白鲜皮增强止痒作用。然方中酸收之品与清热利湿同用，需防敛邪，但本案二诊瘙痒明显缓解，未出现不良反应，说明配伍得当。二诊加地肤子30g，地肤子清热利湿、祛风止痒，为皮肤瘙痒因于湿热之要药。继服3剂以巩固疗效。
本案心得：① 顽固性瘙痒虽病程长久，但若仍见湿热舌脉，不可因“久病多虚”而误补，当果断清利湿热。② 龙胆泻肝汤不仅治肝胆湿热下注，凡湿热浸淫肌肤之瘾疹、湿疹、风瘙痒，症见舌红苔腻、脉滑数者，皆可加减应用。③ 患者有乙肝、胃息肉、甲状腺术后史，但无肝肾功能异常及胃部不适，故可用苦寒之品；若中焦虚寒，需酌减龙胆草、栀子，或加生姜、大枣护胃。④ 方中乌梅、五味子之酸收，与祛风、利湿药相配，有散敛并施之妙，但不宜用于湿邪壅盛、表邪未解者。本案辨证准确，用药精当，可供临证参考。