围绝经期综合征案4

莫某某，女，52岁，2024年3月18日初诊。

主诉：舌痛4年余。
现病史：患者于4年前绝经后出现舌体疼痛，初为舌尖烧灼样痛，后逐渐发展为前半部舌体疼痛，进食时可缓解，无口腔溃疡；同时伴有失眠多梦、入睡困难。患者几年来于多家就医，服用多种药物，舌痛均无明显改善。患者已绝经4年余；2年前因肺癌切除一部分右下叶肺组织。饮食正常，二便尚可，服用安眠药后睡眠仍差。诊见：患者神色倦怠，情绪稳定，舌质红，苔薄白，舌边有齿痕；脉细数。 诊断：女性更年期综合征
辨证：冲任空虚，肝肾不足
治则：滋补肝肾，养血安神
治则：二仙汤合酸枣仁汤加味 淫羊藿20g、仙茅20g、当归10g、巴戟天20g、盐黄柏10g、盐知母10g、酸枣仁60g、酒川芎10g、茯苓20g、生甘草5g、百合30g、钩藤30g、蝉蜕10g、炒僵蚕10g、肉桂5g、红参10g、生石膏30g 3剂，用法：两日一剂，水煎服，一日三次，每次150ml。
治疗经过：3月25日二诊：舌痛未见明显好转，每日17点-18点舌痛明显。前方加栀子豉汤和平胃散，续服3剂，用法同前。
按：本案患者为52岁女性，主诉舌痛4年余，绝经后发病，初为舌尖烧灼样痛，渐至前半舌体，进食可缓解，伴失眠多梦、入睡困难。有肺癌术后史（右下肺叶切除）。舌质红、苔薄白、边有齿痕，脉细数。诊断为更年期综合征，辨证为冲任空虚、肝肾不足，治以滋补肝肾、养血安神，方选二仙汤合酸枣仁汤加味。二诊舌痛未明显好转，且每日17-18时加重，加栀子豉汤及平胃散续进。
患者绝经后阴血亏虚，虚火上浮，故舌痛；舌尖属心，心火上炎则舌尖痛；进食时胃气暂充，阴血得助，虚火暂敛，故痛减。失眠多梦为阴虚火旺、心神不宁。舌红、脉细数为阴虚内热之征；舌边齿痕示脾气亦弱。肺癌术后更伤气阴。病机复杂，以肾阴亏虚为本，虚火上炎为标，兼心脾不足。初诊方以二仙汤（仙茅、淫羊藿、巴戟天、当归、黄柏、知母）温肾阳、泻相火；合酸枣仁汤（酸枣仁、川芎、茯苓、知母、甘草）养肝血、安心神；再加百合、钩藤、蝉蜕、僵蚕清热安神、熄风定痛；肉桂、红参温阳益气，反佐石膏，寒热并用以引火归元。全方意在调补冲任、潜降虚火，然服药后舌痛未减，且出现定时加重（17-18时，为酉时，属肾经所主，亦为阳入于阴之时），提示虚火郁结较深，兼有湿热或气郁。二诊加栀子豉汤（栀子、豆豉）清宣郁热、除烦解郁；平胃散（苍术、厚朴、陈皮、甘草）燥湿运脾、行气和胃。定时加重提示气机郁滞，湿热内蕴，故加此两方以开郁泄热、化湿和中。此乃针对症状顽固、初方无效后的变通，体现了“观其脉证，知犯何逆，随证治之”的精神。
本案心得：① 舌痛进食缓解是虚火特点，但久治不愈，定时加重，须考虑气郁、湿热等兼挟病机。② 更年期舌痛多从阴虚火旺论治，但若常规滋阴降火无效，当细辨有无湿浊、郁热、瘀血。栀子豉汤清透郁热，对于“心中懊憹”、定时发作之郁火有效。③ 平胃散与二仙汤、酸枣仁汤合用，旨在调畅中焦，使枢纽利则虚火易降。④ 肺癌术后患者用药须顾护正气，避免过用苦寒。