围绝经期综合征案2

张某，女，57岁，2024年1月11日初诊。

主诉：足心热半月余。
现病史：患者于半个月前无明显诱因出现夜间足心发热，以至于睡觉时须把脚伸出被子外才得缓解，同时伴有失眠，表现为夜间感觉身体烘热，入睡困难，白天昏昏欲睡；晨起口干口苦。患者50岁左右绝经。饮食正常，二便尚可。诊见：患者精神倦怠，舌质红，苔少，色白；脉细数。 诊断：女性更年期综合征
辨证：冲任空虚，肝肾不足
治则：滋补肝肾，养血安神
治则：二仙汤合二至丸加味 淫羊藿20g、仙茅20g、当归10g、巴戟天20g、盐黄柏10g、酸枣仁40g、酒川芎10g、盐知母10g、茯苓20g、生甘草5g、百合30g、钩藤30g、蝉蜕10g、炒僵蚕10g、肉桂5g、红参10g、生石膏30g、酒女贞子30g、墨旱莲30g、太子参30g、麦冬10g、五味子10g、生地黄10g、浮小麦30g、大枣10g、龙骨30g、牡蛎30g、怀牛膝30g、肉苁蓉15g 3剂，用法：两日一剂，水煎服，一日三次，每次150ml。
治疗经过：2024年1月18日二诊：患者自述服药后足心热的感觉明显好转，失眠也随之改善。近期痔疮发作，大便不成形。在前处方基础上去掉肉苁蓉，加入竹叶柴胡10g、升麻10g、酒大黄15g、酒黄芩10g，是为乙字汤，以缓解痔疮症状。
按：本案患者为57岁女性，主诉足心发热半月余，夜间尤甚，须伸脚被外方缓，伴烘热、入睡困难、白天昏沉、晨起口干口苦，精神倦怠，舌质红、苔少偏白、脉细数。诊断属更年期综合征，辨证为冲任空虚、肝肾不足，治以滋补肝肾、养血安神，方用二仙汤合二至丸加味。二诊足心热及失眠明显好转，新发痔疮、大便不成形，遂加乙字汤（柴胡、升麻、酒大黄、黄芩）调整。
患者57岁，已绝经7年，冲任渐竭，精血亏虚。肾主骨、通于足，肾阴虚则虚火内扰，故足心发热、夜卧尤甚；“火从足底起”是肾阴不足、虚阳浮越的典型表现。阴虚不能敛阳，阳不入阴，故烘热、入睡难；虚火上扰，则口干口苦。舌红少苔、脉细数皆为阴虚内热之象。白苔（苔少、色白）未必主寒，乃热灼津伤、余气未化之象。白天昏昏欲睡为阴不敛阳、昼不精。
初诊方药极为庞大，以二仙汤（仙茅、淫羊藿、巴戟天、当归、黄柏、知母）温肾阳、泻相火，合二至丸（女贞子、墨旱莲）滋肾阴、清虚热；并合酸枣仁汤（酸枣仁、川芎、茯苓、知母、甘草）养肝血、安心神；又合百合地黄汤（百合、生地黄）、生脉饮（太子参、麦冬、五味子）、甘麦大枣汤（浮小麦、大枣、甘草）益气养阴、润燥安神；加钩藤、蝉蜕、僵蚕平肝熄风，龙骨、牡蛎潜阳安神，怀牛膝引火下行，肉苁蓉温润补阳。肉桂、红参温阳，与石膏、知母寒热并用，取“阳中求阴”并引火归元。全方集滋阴、温阳、养血、安神、潜镇、熄风于一体，体现对复杂更年期综合征的“复法大方”思路。
二诊主症显效，新发痔疮、大便不成形。痔疮或由虚火下迫、湿热内生所致，故加竹叶柴胡、升麻、酒大黄、酒黄芩（乙字汤方意）以升清降浊、清热通腑、凉血止血。去肉苁蓉以防润肠碍便。此为“急则治其标”之权变，值得肯定。 本案心得：① 绝经后“足心热”为肾阴虚、虚火内扰之特征，可参从此论治。② 更年期综合征病机复杂（阴阳两虚、虚火上浮、心神不宁、肝风内扰），在大方复治法中若能条理清晰、主次分明，亦可取效。③ 二诊时随新症灵活转方，而不固守前方，体现了“观其脉证，知犯何逆，随证治之”的精神。④ 然初诊方药多达30余味，有堆叠之嫌，临床宜精简主方，突出重点，避免大包围。若便不成形为脾虚所致，则乙字汤中大黄、黄芩须中病即止，不可久用。