疖疮案

唐某，男，32岁。2014年3月11日初诊。

主诉：头部疖疮反复发作5年。
现病史：5年前患者头部出现少量疖疮，皮损色红，呈散发状，辗转多地行口服中药、西药治疗（具体不详），取效甚微，5年来上述症状反复发作。刻下症见：头部散在疖疮，以头顶部、后枕部居多，大小约0.5cm×0.5cm，基底部坚硬，疖疮顶部稍发红，局部作痒，有抓痕血痂，头晕，纳眠可，二便正常。舌尖红苔白腻，脉濡数。
中医诊断：疖毒。
辨证：风邪上扰，湿热内停。
治法：清热利湿，祛风止痒。
中药处方：荆防败毒散加减。生荆芥10 g，防风10 g，柴胡10 g，前胡10 g，桔梗10 g，枳壳10 g，川芎10 g，茯苓10 g，野菊花30 g，蒲公英30 g，紫花地丁30 g，连翘15 g，忍冬藤30 g，生甘草6 g。共7剂，2日1剂，水煎服。1日3次，每次服150 ml药液。
治疗经过：2014年4月11日复诊，患者自述疖疮明显缓解，停药后新发少量疖疮，作痒不甚。处方为生荆芥10 g，防风10 g，柴胡10 g，前胡10 g，桔梗10 g，枳壳10 g，川芎10 g，茯苓10 g，野菊花30 g，蒲公英30 g，紫花地丁30 g，连翘15 g，忍冬藤30 g，皂角刺15 g，蔓荆子15 g，天葵子15 g，生甘草6 g。共7剂，2日1剂，煎服法同前。1个月后电话随访，患者诉疖疮已愈，未复发。
按：疖病是指在一定部位或散发于身体各处肌肤浅表的以局部红肿、疼痛为临床表现的急性化脓性疾病。多见于青壮年，尤其是皮脂分泌旺盛、消渴病及体质虚弱之人，好发于头面、项后、背部、臀部等处，数个到数十个，此愈彼起，反复发作，缠绵经年累月不愈。明代张三锡有言：“脏腑阴阳，各有其经，四肢筋骨，各有所主。明其部以定经，循其流以寻源。”《灵枢·经脉》云：“膀胱足太阳之脉，起于目内眦……其直者：从巅入络脑，还出别下项。”“肝足厥阴之脉……循喉咙之后，上入颃颡，连目系，上出额，与督脉会于巅。”杨老认为，该患者头部疖疮以头顶部、后枕部居多，按经络病机定位，本病病位主要在太阳、厥阴二经。
《诸病源候论》言：“疮者，由肤腠虚，风湿之气，折于血气，结聚所生。”《外科集验方》有云：“夫痈疽疮疖者，皆由气血不和，喜怒不时，饮食不节，寒暑不调，使五脏六腑之气怫郁于内，以致阴阳乖错，气血凝滞而发也。”疖疮发生的核心病机在于气血凝滞。其成因可分为内外两端。内伤为本，脏腑功能失调，气血怫郁。痰湿内蕴者，多因禀赋不足，脾虚失运，或嗜食肥甘厚腻，致水湿不化，聚而生痰。湿性重浊粘腻，痰湿久羁，易郁而化热，形成湿热胶结。内热亢盛者，可因素体阳热偏亢，或由痰湿郁久化热。气虚失固者，气虚则推动无力，水液不化，易致水湿停聚而生痰湿；卫外不固则易感外邪。阴虚火旺者，阴液亏虚，无以制阳，则虚热内生。外感为标，邪侵肌腠，引动内邪。外感风热、暑湿之邪，侵袭肌肤腠理。内外相合，发为疖疮：内蕴之湿热、痰浊、郁热，是气血凝滞的内在基础。外感之风热、暑湿邪气，与内蕴之邪内外相引，搏结凝聚于肌肤腠理。最终导致局部气血凝滞不通，郁而化热，热盛肉腐，发为疖疮。 头为高巅之上，唯风可达。患者疖疮反复发作，皮损色红，基底坚硬，顶部发红，局部作痒，是因湿邪作祟，湿性黏腻重着，郁火于内不得发之。加之舌尖红苔白腻，脉濡数，辨证可属风邪上扰、湿热内停。治疗应当清利湿热、祛风止痒。杨老方选荆防败毒散。此方有解表散风、清热祛湿之妙。方中荆芥、防风为君药，入肝、肺经，解表散风，透疹止痒；《本草分经》有言：“荆芥：辛苦温，芳香升浮，入肝经气分兼行血分，发汗散风湿，通利血脉，助脾消食，能散血中之风，清热散瘀，破结解毒，为风病血病疮家要药，风在皮里膜外者宜之。穗善升发，炒黑治血。”“防风：辛甘微温，搜肝泻肺，散头目滞气经络留湿，主上焦风邪、膀胱经症，又为脾胃引经去风胜湿之药。”两药配伍，既可散太阳、厥阴二经之风，又可兼除两经之湿。柴胡入肝胆经，可疏气、解郁、散火。“柴胡者，苦微寒，胆经表药，能升阳气下陷，引清气上行，而平少阳厥阴之邪热，宣畅气血，解郁调经，能发表最能和里，亦治热入血室，散十二经疮疽。”前胡入肝肺经，疏散风热，“前胡者，辛甘苦寒，畅肺理脾，解膀胱肝经热邪，性阴而降，功专下气，气下则火降而痰消，能除实热，专治肝胆经风痰”。川芎活血祛风，“辛温升浮，入心包肝，为胆之引经，乃血中气药，升阳开郁，润肝燥补肝虚，上行头目下行血海，和血行气搜风，散瘀调经疗疮，治一切风木为病。”三药相配，可助荆芥、防风疏散太阳、厥阴之风热，使郁伏于太阳、厥阴之热得风而散，为臣药。桔梗入肺经，宣肺排脓，枳壳理气宽中，茯苓利湿。杨老在此基础上，加用野菊花、蒲公英、紫花地丁、忍冬藤、连翘加强清热解毒之功，共为佐药。生甘草可清热解毒，又可调和诸药，为佐使药。
一月后复诊，患者表示“疖疮明显缓解”，证明初诊的“清热利湿，祛风止痒”大法正确有效。但存在“停药后新发少量疖疮”，表明病根未完全拔除，内蕴的湿热毒邪未能彻底清除干净。清热利湿祛风药虽能可祛除部分邪气，但对消散坚硬的基底、疏通局部凝滞气血的力量不足。故杨老加入皂角刺、蔓荆子、天葵子。皂角刺辛散温通，药力锐利，长于消肿托毒，排脓溃坚。可穿透消散局部的气血凝滞和痰瘀，促进已成之疖肿的消散或加速未成脓者的消散、已成脓者的溃破排脓。蔓荆子入胃、肝、膀胱经，辛可散风，轻浮上行，能清利头目、疏散头面之邪，将药力更精准地引向头顶部、后枕部。天葵子清热解毒消肿散结。与方中原有的野菊花、蒲公英、紫花地丁、连翘、忍冬藤等协同，进一步增强清热解毒之力，清除内蕴的湿热毒邪余孽，防止复发。其散结之功，与皂角刺相辅相成，共同针对“基底部坚硬”的气血痰瘀凝滞之结，促进疖肿的消散。尤其适用于反复发作的疔疮肿毒。